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Prévention des cancers, des maladies cérébro et cardio-vasculaires et des effets néfastes (alcoolisme, tabagisme…) des drogues licites

 

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LE TABAC

ET

LA PATHOLOGIE TABAGIQUE

 

 

Sommaire

 

Aperçu historique  

 

Ière Partie :

LA PATHOLOGIE TABAGIQUE

ou Pourquoi s’abstenir de fumer ?

 

1) Les différentes manières de « consommer » le tabac

2) La fumée de tabac. Ses constituants et leur action.

3) Pourquoi fume-t-on?

4) Les perturbations fonctionnelles et les maladies caractérisées dues au tabac :

- les atteintes du système nerveux

- l’action sur le système nerveux central.

- la dépendance tabagique

- les atteintes du système nerveux autonome       

- les atteintes de l’appareil respiratoire

- les atteintes cardio et cérébro-vasculaires

- les cancers

- les atteintes diverses

5) Le phénomène de « l’accoutumance »

6) Le tabac chez la femme

7) Le tabagisme passif

 

IIème Partie :

COMMENT S'ARRÉTER DE FUMER ? 

 

1) Les principes fondamentaux du sevrage tabagique

2) Les initiatives nouvelles à envisager

3) Quelques autres données utiles à connaître

4) Les médications

 

Conclusion

 

APERÇU HISTORIQUE

 

Le tabac fut à l'origine considéré comme une plante sacrée par les Indiens d'Amérique et utilisé dans les cérémonies religieuses par les prêtres et les initiés. Bu ou fumé, il était censé apporter des pouvoirs surnaturels. Peu à peu, il tomba dans le domaine public.

 

L'histoire de sa diffusion mondiale commence en 1492 avec l'arrivée de Christophe Colomb. Introduit tout d’abord à Lisbonne, ce fut Jean Nicot, ambassadeur de France au Portugal, qui en est le propagateur. Il trouve en Catherine de Médicis une ardente admirarice.

 

En Europe, le tabac fut d'abord prisé, puis chiqué, puis fumé. Pendant plusieurs siècles, en France, la prise nasale fut de bon ton dans certains milieux aristocratiques. Il était à ce moment-là tout-à-fait choquant, voire scandaleux, de fumer. On fumait dans des maisons spéciales comme il y en a aujourd'hui pour l'opium. Fumer était réservé aux marins et aux soldats...

 

Cette coutume n'alla pas sans révoltes : Jacques 1er d'Angleterre stigmatise la fumée de tabac comme « une coutume dégoûtante, désagréable au nez, dangereuse pour le cerveau, et le poumon... »; le Shah de Perse Abbas fait couper le nez aux priseurs, la lèvre aux fumeurs, tandis que Mahomet ordonne la pendaison... Néanmoins l’usage du tabac se répand. 

 

En France, en 1629, Richelieu établit la première réglementation en confiant la vente du tabac aux apothicaires : c'était le tabac-remède. Puis Colbert fit attribuer au Roi le monopole que l'Etat français a gardé depuis lors.

 

Les manufactures ont d'abord livré du tabac en vrac, puis des cigares, forme primitive du tabac à fumer. La fabrication des cigarettes ne date, semble-t-il, que de 1870. La guerre de 1914-18 a donné une accélération considérable à la consommation de cigarettes.

 

En France, depuis 1926, c’est le Service d'Exploitation Industrielle des Tabacs et Allumettes (SEITA) qui détient le monopole. Son directeur est nommé par le Ministère des Finances.  C'est une véritable industrie nationalisée versant 62,5% du profit de ses ventes à l'Etat. Le bénéfice réalisé représente environ 4/5 du prix de vente de la marchandise.

 

1947

Pendant longtemps la consommation de tabac n'a guère soulevé de problèmes. Certes, il y a toujours eu des personnes pour considérer que ce produit était inutile ou dangereux mais, parallèlement, d'autres considéraient qu'il n'était pas nocif et même qu'il pouvait même être salutaire. La communauté scientifique, à l'exception de quelques uns de ses membres, ne s'intéressait pas à ce sujet. A ce moment-là, dans les traités de médecine, le tabac n'était incriminé que dans la baisse de l'acuité visuelle et les angines. Les cancers des lèvres étaient eux-mêmes plus attribués à la chaleur qu'à la combustion du tabac.

 

C'est seulement en 1947 (soit 4 siècles après le début de l'importation !) que naquirent vraiment les premiers soupçons quant aux effets néfastes du tabac. Ils furent le fait des Médecins anglais du Medical Research Council pour le cancer des bronches. Etaient soupçonnés en même temps la pollution atmosphérique, le bitume des routes, les gaz rejetés par les automobiles...

 

1949

La première étude prospective, due à Doll, Bradford et Hill, est faite en Grande Bretagne auprès des 59 600 médecins britanniques.

 

Elle démontre pour la première fois la responsabilité directe du tabac dans la survenue du cancer du poumon surtout par l’utilisation de la cigarette, nettement plus dangereuse que celle du cigare ou de la pipe.

 

Elle fait également apparaître qu’il n'existe pas de seuil en dessous duquel la consommation de cigarettes est inoffensive : le « petit » fumeur s'expose à un risque 13 fois plus élevé que celui pris par le non-fumeur ; pour le « grand » fumeur (un paquet ou plus par jour) le risque d'avoir un cancer du poumon est 40 fois plus grand.

 

 

Cette étude montre enfin que l'arrêt de la consommation de tabac est suivi d'un abaissement lent du taux de mortalité spécifique mais que ce taux ne regagne jamais, même après 10 ans d'arrêt, celui des personnes n'ayant jamais fumé.

 

Les résultats de cette remarquable enquête furent rapidement confirmés par d'autres études prospectives aux U.S.A. et au Canada.

 

Parallèlement, d'autres produits cancérogènes furent mis en évidence : l'amiante, le chrome, le nickel, le cuivre, le radon. Néanmoins, le plus grave danger est représenté par la fumée de cigarettes et les goudrons.

 

1958

C'est seulement à cette date que débutent en France les premières études sur l'animal : le badigeonnage de la peau de souris avec des goudrons entraîne des cancers cutanés (Etude de Denoix et Schwartz dans le Bulletin du Cancer). Aucune étude ne se rapporte à l'homme. C'est ainsi que les connaissances restèrent  longtemps dans le cercle étroit de quelques médecins et que le milieu médical français fut dans son ensemble très ignorant en la matière jusqu’à une date qui n’est pas ancienne : le tabac est distribué régulièrement aux malades  dans les divers services de malades chroniques (services de pneumologie, de psychiatrie, de convalescence...) et les médecins fument en très grand nombre…

 

1960

En Grande Bretagne les médecins, à l’occasion d’une étude  faite sur les mineurs des houillères, inventent le concept de bronchite chronique. Trois facteurs sont mis en cause : le climat humide, le milieu défavorisé, la forte consommation de cigarettes.

 

1976 : La Loi Weil interdit la consommation de tabac dans certains lieux publics.

 

1992 : La loi Évin complète la précédente.

 

Nos connaissances quant à la nocivité du tabac sont donc fort récentes. Cette constatation explique notamment le retard considérable de l’information et de la prévention.

 

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Ière Partie

LA PATHOLOGIE TABAGIQUE

 

 

1) LES DIFFÉRENTES MANIÈRES DE “CONSOMMER” LE TABAC.

 

La prise nasale et la chique étant tombées en désuétude dans la plupart des pays, c’est avant tout l’usage de la cigarette et accessoirement, de la pipe et du cigare qu’il y a lieu de considérer. C’est par la fumée que l’organisme du fumeur va être agressé.

 

Il existe deux manières de fumer très distinctes dont les conséquences vont être  foncièrement différentes :

- le « crapotage » où la fumée reste dans la bouche ;

- l’inhalation où la fumée pénètre dans les poumons en faisant passer massivement des éléments néfastes dans la circulation sanguine par laquelle ils atteindront de nombreux organes.

 

Si les conséquences du « crapotage » ne sont pas nulles, elles sont toutefois insignifiantes par rapport aux conséquences de l’inhalation qui va obligatoirement de pair avec une intoxication du fumeur plus ou moins profonde.

 

(On peut remarquer que l'inhalation de la fumée qui fut pendant longtemps un phénomène minoritaire et réservé aux hommes, s'est considérablement étendue depuis quelques années, notamment chez les femmes).

 

Le passage dans le sang est, en effet, fonction de trois données qui sont :

 

1) La surface de la muqueuse au contact de la fumée : la surface de la muqueuse buccale est d’environ 250 cm2 ; celle de la trachée, des bronches et des poumons, de l'ordre de 80 à 100 m2, soit 3000 à 4000 fois plus grande.

 

2) La qualité de cette muqueuse.

La muqueuse buccale absorbe peu les fumées acides provenant des tabacs blonds ; par contre elle absorbe davantage la fumée alcaline des tabacs bruns.

La muqueuse des alvéoles pulmonaires, quant à elle, laisse passer la plupart des produits gazeux quelle que soit leur acidité ou leur alcalinité. Il faut y ajouter la rétention des poussières qui affecte aussi les poumons.

 

3) Le temps de contact entre la fumée et la muqueuse (temps court lorsque la fumée reste dans la bouche,  temps prolongé dans le second cas).

 

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2) LA FUMÉE DE TABAC ET SES CONSTITUANTS

 

La fumée du tabac est dangereuse en lésant d'abord la muqueuse des voies respiratoires et, du fait du passage dans le sang, un certain nombre de tisssus et d’organes.

 

Comme toutes les fumées, cette fumée résulte d’une combustion incomplète. Elle est composée de gaz (gaz carbonique, mono-oxyde de carbone, azote, oxygène...), de gouttelettes liquides et de particules.

 

Lors de l'inhalation, ces gouttelettes se déposent suivant leurs dimensions sur les parois de la trachée, des bronches et des alvéoles pulmonaires.

 

La composition chimique de la fumée  est complexe et variable. Elle dépend de la qualité du tabac, des préparations qu'il subit, de la façon dont il est fumé. Plus de 1200 composants ont été identifiés. Ces substances peuvent être réparties en 4 grandes familles : la nicotine, l'oxyde de carbone, les goudrons et les produits irritants.

 

La nicotine

Ce produit se présente sous forme d'un liquide de couleur blanche mais brunissant rapidement au contact de l'air. Il est d'aspect huileux, d'odeur nauséabonde, de saveur brûlante et très âcre. Il se dissout dans l'eau et la salive (ce qui explique son passage rapide dans la circulation sanguine et le cerveau).

 

Il s'agit d'un produit presque spécifique du tabac. On ne le retrouve qu’à l’état de traces dans certains végétaux. Sa formule brute est C10 H14 N2.

 

Dès le siècle dernier Claude Bernard en montra la toxicité sur l’animal : une injection de 3 gouttes de nicotine dans la cuisse d'un chien entraînait une sorte d'ivresse avec des  troubles visuels ; une injection de 6 gouttes entraînait sa mort dans un tableau de paralysie et de contractures.

 

La nicotine est donc une substance extrêmement toxique : il s'agit véritablement d'un poison. La dose mortelle pour l'homme serait de l'ordre de 30 à 60 mg (Larson et coll.)

 

Le taux de nicotine est très variable. Une cigarette Gauloise contient de 17 à 18 mg de nicotine, les cigarettes américaines en contiennent environ 18 à 20 mg et les cigarettes anglaises un peu plus de 20 mg. Seule une petite partie, soit 1 et 3 mg de nicotine, passe dans la fumée, mais 90% de cette quantité peuvent être retenus par le fumeur qui inhale la fumée.

 

Dans une cigarette il y a en moyenne 1gr de tabac et le tabac noir (type gauloise) contient de 1,7 à 1,8 % de nicotine.

 

Courbe de la nicotinémie

 

La première cigarette matinale entraîne un pic précoce de nicotinémie. Celle-ci s'élève brusquement jusqu'à un taux de 5 à 30 ng/ml, taux variable suivant la façon de fumer (fréquence et rapidité des bouffées, inhalation de la fumée...)

 

L'absorption dans la circulation est presque immédiate. Elle atteint le cerveau en 7 secondes. Le taux décroît progressivement à la fin de la cigarette mais l'élimination n'est obtenue qu'après un délai prolongé.

 

Chez le fumeur, tout au long de la journée, le taux de nicotine suit une courbe en dents de scie avec une baisse pendant le sommeil, mais il atteint rarement le zéro.

 

L'élimination de la nicotine se fait essentiellement par le foie (environ 80%), accessoirement par les reins (dans les urines) et par les poumons (dans l'air expiré).

 

L'oxyde de carbone (CO)

Ce gaz incolore et inodore est la conséquence d'une combustion incomplète. On sait qu'il est notamment produit,  lorsque l’aération n’est pas suffisante, par certains appareils de chauffage (chaudières, chauffe-eau, poêles…) et par les voitures automobiles. Il constitue l'un des polluants de l'air de nos villes. Il est toujours présent à un taux variable (3 à 5%) dans la fumée de cigarette. C'est un gaz très toxique contrairement au gaz carbonique (CO2) qui se produit dans les combustions complètes lorsque l’oxygène est en quantité suffisante.

Il forme avec l'hémoglobine des globules rouges un composé très stable, la carboxyhémoglobine (HbCO), qui contrarie le transport de l'oxygène par l'oxyhémoglobine. Sa présence est  à l’origine d’un très grand nombre de conséquences néfastes, notamment les atteintes cérébrales des enfants dont la mère a fumé pendant la grossesse, l'aggravation de l'état des insuffisants respiratoires et cardiaques, le handicap du sportif qui fume, la fatigue chronique des fumeurs qui inhalent la fumée.

 

Il favorise aussi, avec la nicotine, l'athérosclérose, affection sur laquelle nous reviendrons.

Le taux de carboxyhémoglobine est de 0,5 % à 1,5% chez les non-fumeurs ; il peut atteindre 5 à 6% chez les fumeurs, voire 10% chez les très grands fumeurs.

 

Les goudrons

Ils sont également plusieurs centaines. Ce sont eux qui sont à l'origine des cancers. Le plus connu de ces hydrocarbures est le 3-4 Benzopyrène.

 

Suivant le type de cigarettes le taux de goudrons est très variable. Ce taux est réglementé : depuis 1993 il est inférieur ou égal à 15 mg ; depuis 1998, il  est inférieur à 12 mg.

 

Les irritants

Ces produits sont nombreux, de l'ordre de plusieurs centaines (parmi eux on trouve notamment l'acroléine, le formol, l'acide cyanhydrique, les oxydes d'azote, les phénols...). Ils sont souvent responsables d'une inflammation chronique de la muqueuse des voies aériennes supérieures (d'où les rhinites, les pharyngites à répétition...) et des bronches.

 

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3) POURQUOI FUME-T-ON ?

 

Quels sont les  facteurs qui poussent un individu à commencer à fumer?

 

Il faut manifestement des raisons profondes à ce comportement puisque les premières bouffées de tabac sont très désagréables et entraînent souvent des troubles : sueurs, nausées, voire vomissements, sans parler de la toux violente chez ceux qui inhalent la fumée. Des incitations multiples collaborent pour pousser le sujet moderne à fumer. Parmi les principaux facteurs on trouve avant tout :

 

- la conformité aux rites sociaux

 

Adopté initialement par les marins et les militaires, le fait de fumer considéré comme malodorant et grossier fut réservé pendant longtemps aux hommes d'âge mûr.

 

Par la suite il a revêtu  une tout autre signification, avec le fumoir où l'on passait en «smoking ».

 

Puis, avec le temps et la publicité soutenue par des intérêts énormes, l'acte s'est banalisé du fait d’un conditionnement collectif. La cigarette est ainsi apparue comme témoin de la jeunesse, du bonheur, de la réussite, de la parfaite intégration dans le monde moderne, de l'élégance, de la détente, de l'activité et, pour l'adolescent, du passage à l'âge adulte.

 

La cigarette est souvent associée aussi à une forme de convivialité : on la propose, on l'accepte, on communie avec elle...

 

Aux timides elle  donne de l'assurance, à ceux qui connaissent l'échec ou la peur de l’échec, un sentiment de valorisation...

 

Dans nos sociétés occidentales où l'inaction complète est mal perçue, fumer peut donner aussi l'impression « de faire quelque chose »...

 

- le « besoin » oral et le plaisir de la bouche

 

Le fait de fumer peut être interprété comme la satisfaction d'un besoin élémentaire, celui d'absorber quelque chose pour se nourrir, en faisant intervenir les lèvres et la bouche. Fumer peut être considéré comme une forme de tic buccal : l'adulte fume comme l'enfant tête ou suce son pouce.

 

 

Quels sont maintenant les facteurs qui conditionnent à poursuivre l'usage du tabac même si on a pris conscience de sa nocivité ?

 

Ils peuvent se résumer par le phénomène complexe de la dépendance. Compte tenu de son importance, il sera examiné plus loin dans la chapitre consacré aux atteintes du système nerveux.

 

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4) PERTURBATIONS FONCTIONNELLES

et

MALADIES CARACTÉRISÉES

provoquées par le tabac

 

Seront examinées successivement les atteintes

            - du système nerveux ;

            - de l'appareil respiratoire ;

            - du système cardio-vasculaire ;

            - les cancers ;

            - les atteintes diverses

 

LES ATTEINTES DU SYSTEME NERVEUX

 

Inhalée avec la fumée de la cigarette, la nicotine  atteint la muqueuse bronchique, passe dans le sang et atteint très rapidement les structures cérébrales (en 7 secondes environ). Une injection intraveineuse au pli du coude effectue ce parcours en 14 secondes.

 

Bien des produits,  en particulier l'oxyde de carbone,  peuvent être en cause dans l'agression du système nerveux, mais la nicotine, qui est d'abord un neurotransmetteur (substance chimique qui fait communiquer entre elles les cellules nerveuses, les neurones), est celui qui a été le plus étudié.

 

Il faut distinguer, comme toujours, une double action potentielle :

    - sur le système nerveux central avec des modifications ou perturbations :

                        . d'ordre neurologique.

                        . d'ordre psychique : - la stimulation psychique;

                                                       - la dépendance.                                    

   - sur le système nerveux autonome.

 

Action sur le système nerveux central

 

Modifications ou perturbations d'ordre neurologique

 

Le tabac et ses composés sont peu toxiques pour les nerfs. Il faut noter seulement l'atteinte possible du nerf optique (en association avec les boissons contenant de l'alcool)

 

Modifications ou perturbations d'ordre psychique

 

La stimulation psychique

 

Dans l'état actuel de nos connaissances, la psychoactivité du tabac n’est pas parfaitement connue.

 

Expérimentalement, de faibles doses de nicotine augmentent l'amplitude des ondes de l'électroencéphalogramme, alors que des doses élevées la diminuent. Ainsi de faibles doses apparaissent capables de stimuler l'attention et la vigilance alors que des doses élevées induisent une certaine dépression...

 

Chez les souris, la nicotine semble améliorer certaines performances de mémoire  à court terme (étude récente du Pr Changeux).

 

Certains fumeurs déclarent être stimulés cérébralement par la cigarette, avoir une plus grande capacité de concentration, une meilleure efficacité intellectuelle et être moins anxieux...

 

Il est donc logique de penser que cette sensation résulte de l'action directe de la nicotine sur les structures cérébrales. Néanmoins, on ne peut pas exclure totalement que cette impression du fumeur puisse résulter aussi du plaisir complexe attaché au fait de fumer...

 

Il est vraisemblable que les deux phénomènes sont associés sans que soit mesuré avec certitude la part qui revient à chacun.

 

La dépendance tabagique

 

D'une manière générale, la dépendance se définit comme une perte de liberté, une certaine aliénation, une sorte d'esclavage vis-à-vis d'un produit chimique, d'une habitude, d'un environnement, facteurs qui apportent une satisfaction immédiate d'ordre physique et/ou psychique.

 

Quand cette dépendance est relative à un produit chimique, elle se nomme toxicomanie. C'est d'elle que l'on parle habituellement. Il en est ainsi, par exemple avec les drogues telles que l'alcool, la cocaïne, les amphétamines..., produits qui, tous, ont une action modificatrice du psychisme. Ici, la satisfaction relevant de l'action pharmacodynamique directe du produit sur le système nerveux est si intense qu'en l'absence du produit le sujet présente « un état de manque ». L'organisme « réclame quelque chose » avec, comme conséquence, un attrait irrésistible, une pulsion irrépressible pour le renouvellement du produit, même si le sujet est conscient des risques encourus.

 

Quand cette dépendance est relative à un environnement, une ambiance elle est, en principe moins contraignante et donc moins grave. Il faut même remarquer que tous les individus présentent à des degrés divers ce dernier type de dépendance extrêmement banale et qui peut, pour bien des habitudes, être considérée comme « normale ».

 

La dépendance tabagique est un phénomène complexe où l'on peut analyser trois éléments. C’est en somme une triple dépendance :

            - à un produit chimique (c’est la dépendance pharmacologique) ;

            - à des gestes (c’est une « gestomanie ») ;

            - à un environnement (c’est la dépendance psycho-sociale).

 

- la dépendance d'ordre pharmacologique à la nicotine

 

C'est la dépendance relative aux effets de la nicotine sur l'organisme et plus particulièrement sur le système nerveux central. Comme il est dit plus haut la nicotine est susceptible de procurer au fumeur un certain plaisir, des sensations agréables, qui vont ensuite être recherchés de façon très impérative d’une part pour eux-mêmes, d’autre part pour que soit évitée l'apparition d'un état « de manque » plus ou moins pénible.

 

- la dépendance aux gestes. Fumer : un comportement automatique

 

Fumer, c'est d'abord et toujours une activité gestuelle. Le fa     it de fumer comporte en effet de multiples gestes : démarche pour l'achat du tabac, nécessité de se munir chaque jour de cigarettes et des différents accessoires nécessaires, geste de sortir un paquet et d'allumer le combustible, d'enlever les cendres, de porter et de retirer la cigarette de la bouche, d'inhaler la fumée et de la rejeter, d'offrir et de recevoir... puis de recommencer une multitude de fois dans la journée dans les circonstances les plus variées.

L'ensemble de ces démarches et de ces gestes des mains, des lèvres, de la poitrine... constitue une véritable activité parasite faisant partie intégrante de la vie du fumeur et à laquelle il consacre beaucoup de temps. (Nous ne parlons pas, bien entendu, du sujet qui fume de temps en temps quelques cigarettes sans en éprouver véritablement de besoin).

 

Cette activité gestuelle liée au tabac, très proche des tics, échappe en grande partie au champ de la conscience. Les gestes en question ne sont pas différents des multiples autres gestes automatiques de la vie courante que nous faisons de façon constante, certains depuis notre enfance. C'est dire qu'il sont supportés essentiellement par un réseau complexe de réflexes conditionnés, mécanismes d'action qui sont profondément inscrits, voire programmés dans notre cerveau.

 

On devine d'emblée la difficulté de modifier (ou de supprimer) de tels gestes dont on est profondément tributaire. Comment échapper à cette emprise ? C'est la question qu'il faudra se poser d’emblée pour y apporter une réponse, si l’on veut arrêter de fumer...

 

Parallèlement à cette donnée, on voit que la volonté ne sera pas suffisante et qu'il faudra prévoir un processus adéquat de déconditionnement à des gestes acquis parfois depuis de nombreuses années. (Cette constatation que notre liberté n'est que partielle est quelque peu angoissante mais par contre déculpabilisante...)

La dépendance aux gestes est le lot commun de tous les fumeurs. Il est manifeste que son importance a été jusqu'ici souvent négligée. Pourtant le tabagisme est plus  souvent une « gestomanie » qu'une « toxicomanie ».

 

- la dépendance à un environnement (ou dépendance psycho-sociale)

 

C'est la dépendance du fumeur vis-à-vis des éléments de son cadre de vie habituel : personnes, lieux, ambiance... La cigarette est volontiers liée à des rites, à une certaine forme de convivialité. Jusqu'à une date récente tout au moins, le tabagisme a été bien accepté, voire magnifié, par la société. C'est la cigarette que l'on offre, que l'on reçoit, que l'on échange, que l'on partage ! C'est un don dans une forme d'hospitalité qui, en elle-même, n'a rien de méprisable...

 

La plupart des fumeurs, surtout les jeunes, présentent également ce type de dépendance mais il est manifeste que son degré est fort variable.

 

Il faut noter qu'en la matière une évolution des mentalités est en cours. Elle est particulièrement sensible aux États-Unis où l'usage de la cigarette est de plus en plus banni.

 

Action sur le système nerveux autonome

(appelé encore système neuro-végétatif).

 

La nicotine agit particulièrement sur les éléments de ce système nerveux. Excitant à certaines doses, déprimant, voire paralysant à d’autres, il se comporte comme un très grand perturbateur de ce système qui règle quantité de fonctions automatiques de l'organisme.

 

Cette donnée, d'une très grande importance théorique et pratique, explique beaucoup de perturbations présentées par le fumeur, notamment :

 

certaines perturbations aiguës (et transitoires) :

- les malaises ressentis par le fumeur débutant (l'état nauséeux, la pâleur du visage, les sueurs froides, les maux de tête, voire l'état syncopal...) ;

 - l'accélération du rythme cardiaque (de l'ordre de 15 à 25 pulsations  après une à deux cigarettes « Gauloises » ou l'injection de 1mg de nicotine) ;

- la vaso-constriction des petits vaisseaux sanguins et par là même une diminution de la température cutanée (que l'on apprécie bien par la thermographie au niveau des doigts et des orteils) ;

- une augmentation de la tension artérielle (de l'ordre de 1 à 2 cm/Hg pour la pression systolique) ;

- un certain effet dans le domaine gastro-intestinal (la réduction des secrétions gastriques et des contractions).

 

et des perturbations chroniques intéressant des domaines extrêmement divers :

 

- la tension artérielle et le rythme cardiaque de repos,

- la transpiration,

- la température du corps,

 

- les conduites alimentaires avec une réduction fréquente de l'appétit ;

- l'humeur et le comportement émotionnel ;

- la sensation de bien-être ou de mal-être ;

- la vigilance ;

- le sommeil ;

- les réactions de défense à certaines agressions ;

- la gestion du stress et de la fatigue...

 

Toutes ces perturbations, qui font du fumeur un sujet fragile, représentent pour lui un handicap plus ou moins important même si il n'en a pas parfaitement conscience.

 

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LES ATTEINTES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

 

On sait que les bronches sont recouvertes de cils qui assurent, par l'intermédiaire d'un «tapis roulant » de mucus, le drainage permanent des voies naso-pharyngées et de l'arbre trachéo-bronchique. L'efficacité de ce « ramonage », essentiel à la défense et à l'intégrité des voies aériennes, repose sur la constance du battement automatique des cils qui, bien que minuscules (quelques microns), sont suffisamment vigoureux pour résister aux agressions quotidiennes, qu'elles soient thermiques, hygrométriques ou bactériennes. Lorsque cette activité des cils est perturbée par la fumée, la paroi bronchique entre en contact plus grand avec les microbes et les toxiques environnants.

 

La bronchite chronique

 

La tabac représente statistiquement, à l'heure actuelle, le facteur essentiel de la bronchite chronique dans notre pays, même si d’autres facteurs peuvent intervenir également (chez les personnes travaillant dans les mines, les carrières, les cimenteries, les industries métallurgiques, textiles, céréalières et les industries des goudrons…

 

La bronchite chronique résulte d’une dégradation lente du revêtement muqueux des bronches par la destruction des cils, atteinte des macrophages (cellules qui assurent un grand rôle de protection et de défense en captant et en détruisant les particules étrangères parvenant à leur niveau). À un stade encore plus avancé, les parois alvéolaires sont irrémédiablement détériorées : c'est l'emphysème, atteinte qui réalise une dilatation permanente des alvéoles pulmonaires et qui peut aller jusqu'à une rupture des parois de ces cavités.

 

Cette maladie se traduit par des signes banals (et souvent négligés) : toux, expectoration... mais elle est grave car, à un certain degré, les lésions ne peuvent plus guérir et entraînent des complications infectieuses fréquentes.

 

Avec le temps il s'installe insidieusement une insuffisance respiratoire puis cardiaque, insuffisance qui, en France, entraîne la mort d'environ 20 000 personnes par an.

 

Cette atteinte pulmonaire par le tabac, avec l’atteinte cardiaque qui en résulte, est manifestement minorée dans l'esprit de beaucoup.

Il faut noter toutefois que les bronches, comme bien des organes, ont un grand pouvoir de récupération. Avec l'arrêt du tabac, l'amélioration de la maladie est toujours notable.

Il y aurait en France, d'après certaines statistiques plus de 2 millions de bronchitiques chroniques. Ceci est particulièrement regrettable car la bronchite chronique est une affection dont le diagnostic est simple, le dépistage facile et le traitement efficace pour obtenir, sinon sa guérison, tout au moins une stabilisation durable.

 

En ce qui concerne le diagnostic, un seul examen est utile : c'est un test destiné à apprécier la capacité respiratoire. Il est effectué avec un appareil d'un prix modique.

 

Le cancer bronchique sera vu ultérieurement avec les autres cancers

 

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LES AFFECTIONS CARDIO ET CÉRÉBRO-VASCULAIRES

 

A l'origine de ces maladies particulièrement fréquentes et graves il y a une atteinte des artères représentée par deux phénomènes intimement liés : l'hypertension et l'athérosclérose.

 

- l'hypertension correspond à une pression trop élevée dans les artères ;

 

- l'athérosclérose est un processus qui comporte des plaques, faites notamment de graisses et de calcaire, sur lesquelles s'agglutinent souvent les éléments du sang sous forme d'un thrombus (ou caillot). Il en résulte une obstruction plus ou moins importante des artères, d'où la souffrance d'un secteur tissulaire, voire sa nécrose. C'est un phénomène pathologique grave, souvent diffus mais qui se localise particulièrement sur certaines artères.

 

Les artères les plus fréquemment atteintes sont :

- les artères du cœur (artères coronaires). Les conséquences peuvent être une « angine de poitrine » (lorsque l'obstruction est éphémère) ou un « infarctus du myocarde » (lorsque l'obstruction est prolongée).

 

- les artères du cerveau. A ce niveau les atteintes artérielles entraînent soit une régression lente et insidieuse des facultés mentales, régression qui peut être grave (pouvant aller jusqu’à la démence), soit des manifestations brutales désignées par les expressions :«accident vasculaire cérébral »  ou « congestion cérébrale » entraînant souvent une paralysie voire un coma mortel.

 

- les artères des reins.

 

-  les artères des membres inférieurs Dans cette localisation on parle généralement d'artérite. Une obstruction partielle entraîne une difficulté à la marche, des douleurs... Si l'obstruction est complète il y a mortification portant sur les extrémités et plus précisément sur les orteils. En l'absence de thérapeutique chirurgicale ou médicale efficace, une amputation est parfois nécessaire.

 

Le tabac représente la cause majeure de cette affection, la seconde étant représentée par une alimentation défectueuse, surtout trop riche en graisses. Les autres causes qui peuvent intervenir sont la sédentarité, le vieillissement, le diabète, l'hypertension avec parfois un facteur héréditaire.

 

L'athérosclérose et l'hypertension sont des processus sournois, insidieux. Les personnes qui en sont atteintes se sentent en bonne santé. C'est pourquoi ces affections sont souvent négligées avant l'apparition de leurs graves complications.

 

La maladie de Raynaud est une atteinte vasculaire se manifestant par des doigts blancs et froids. Le tabac est le principal facteur de risque (à côté de l’alcool  et des œstrogènes).

 

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LES CANCERS

 

Ils sont dus aux goudrons contenus dans les fumées. Parmi eux, c'est le benzo-pyrène qui s'est révélé le plus cancérogène.

 

Le cancer bronchique

Dans la très grande majorité des cas, ce cancer est dû au tabac. Les autres formes de pollution atmosphérique n'ont statistiquement qu'un rôle accessoire dans sa survenue.

 

Il est particulièrement fréquent chez les sujets de 45 à 50 ans lorsqu'ils ont commencé à fumer vers 20 ans. Actuellement, l'habitude de fumer étant souvent contractée plus tôt, l'âge moyen d'apparition de ce cancer est également plus précoce.

 

Le risque est dans l'ensemble fonction du nombre de cigarettes fumées et du temps d'exposition. Avec 10 cigarettes par jour, le risque est très important quand il y a inhalation, mais en fait, il n'y pas de seuil au dessous duquel le risque de cancer est nul.

 

Ce cancer est particulièrement grave. Malgré les traitements modernes le pourcentage de guérisons est très faible (environ 5% à 5 ans). L'espérance moyenne de vie est de l'ordre de 1 à 2 ans (car 10 à 15% des malades seulement peuvent être opérés).

 

Les cancers de la cavité buccale, du pharynx, du larynx sont également en rapport avec le tabac dans la grande majorité des cas.

 

Les autres cancers

D’après les données statistiques, le tabac peut également intervenir comme facteur causal dans les cancers : de l'œsophage, du col de l’utérus, du côlon, du pancréas, de la vessie, du rein…

 

Toutefois la responsabilité du tabac semble manifestement majorée dans les statistiques de mortalité par cancers à l’inverse de la responsabilité des boissons alcooliques, notamment celle du vin qui, elle, est manifestement minorée. En effet, l’alcool se comporte comme un co-cancérogène, produit qui, en réduisant les moyens de défense, multiplie le pouvoir d'un produit cancérogène. De plus, par son action anesthésique qui réduit la douleur physique et l’angoisse, l’alcool retarde le diagnostic et le traitement des cancers, retard qui, comme on le sait, aggrave considérablement le pronostic. Il ne fait pas de doute que de nombreux cancers dont la cause déterminante est le tabac (par exemple) guériraient si les fumeurs n’étaient pas été parallèlement des consommateurs de produits alcooliques.

 

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LES ATTEINTES DIVERSES

 

L'ulcère gastro-duodénal

Le mécanisme de sa survenue n'est pas parfaitement élucidé mais sans doute est-il représenté par l’atteinte du système nerveux autonome dû à la nicotine. On sait que le traitement de l’ulcère est nettement moins efficace chez les sujets qui continuent à fumer et que les complications sont multipliées par un facteur notable.

 

Les gingivites ulcéreuses

Ces gingivites qui se manifestent surtout chez les jeunes réalisent une amputation des languettes gingivales qui comblent normalement les espaces inter-dentaires. Il s'ensuit une stagnation entre les dents de particules alimentaires et de germes microbiens de telle sorte qu'une gingivite chronique s'installe très souvent à moins que l'hygiène (qui est alors difficile) soit particulièrement rigoureuse. L'aboutissement de ce processus est la perte prématurée des dents.

Par ailleurs, le tabac, indépendamment de toute autre cause, est un facteur de rides précoces et semble, d'après une étude récente, augmenter de 50 % le risque de cataracte.

 

Enfin, d'autres études récentes montrent que le tabagisme favorise les manifestations allergiques : l'inflammation  de la muqueuse bronchique  augmente sa perméabilité aux produits allergisants.

 

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5) LE PHÉNOMÈNE DE L’ « ACCOUTUMANCE  »

Notions d'accoutumance et de tolérance

 

Quand un produit chimique toxique est introduit dans l'organisme on a schématiquement deux résultats :

 

- si la dose est unique et forte sur un organisme vierge

            . ou bien l'organisme meurt ;

            . ou bien le sujet ressent un certain nombre de troubles : il est « malade ».

 

- si le même produit est absorbé    

            . de façon répétée ;

            . à une dose d'abord faible ;

            . puis très progressivement croissante (jusqu'à atteindre celle qui était mortelle dans le cas précédent) ;

            . non seulement l'organisme ne meurt pas ;

            . mais il ne ressent aucun trouble : c'est le phénomène dit d'« accoutumance » qui possède un double contenu, d'une part celui de « tolérance », d'autre part celui d'« intoxication occulte ».

 

La répétition entraîne  donc une certaine adaptation de l'organisme vis-à-vis du produit.

 

 

LE PHÉNOMÈNE DE L’ACCOUTUMANCE

 

Ce phénomène a été découvert il y a bien longtemps. Dans l'Antiquité, on utilisait volontiers le poison pour faire disparaître ses adversaires et les Grands de ce monde redoutaient à juste titre cette cause de mort brutale. On rapporte ainsi que le Roi Mithridate, voici plus de 2000 ans, après avoir eu l'astuce de s'administrer  régulièrement de petites doses de poison, resta en vie le jour où il en absorba involontairement une dose importante introduite dans ses aliments par une main criminelle. Mithridate avait compris, tout au moins partiellement, ce phénomène d'adaptation qu’en souvenir de lui on appelle « mithridatisation ».

 

Prenons maintenant un cas banal, celui d'un individu qui, ne pouvant pas dormir car il a quelques soucis familiaux ou professionnels durables, prend chaque soir un comprimé de somnifère (un de ces produits que les Français consomment si largement... ). Ses nuits sont apparemment « bonnes », ses réveils « faciles », ses journées « satisfaisantes »...

 

Au bout de quelques semaines il constate que le comprimé devient progressivement moins efficace.  S'il persiste à vouloir trouver un sommeil artificiel il doit augmenter les doses du même produit, ou bien il doit en utiliser un nouveau.

 

C'est donc un fait général d'observation que l'absorption régulière et fréquente d'un produit toxique par un individu est suivie de réactions de moins en moins marquées. Le sujet arrive ainsi à « supporter », après un certain temps, des doses importantes de toxique, doses qui pourraient entraîner des accidents graves chez un sujet non habitué.

 

LE PHÉNOMÈNE DE LA TOLÉRANCE

 

La personne qui fume régulièrement du tabac après avoir progressivement augmenté sa consommation arrive ainsi à « tolérer », apparemment sans troubles, des quantités importantes des différents toxiques de la fumée, alors que le sujet qui ne fume que rarement ou jamais, présente immédiatement des troubles divers : maux de tête,  vertiges...

 

Devant cette « tolérance », on serait tenté de considérer que le sujet a acquis une résistance bonne et désirable... C'est une erreur. La tolérance n'est pas une forme d'immunité ou le témoin d'une capacité particulière de tel sujet : elle traduit avant tout une absence des réactions normales de défense. C'est le signe d'une intoxication chronique occulte.

 

En effet, après absorption de tout produit néfaste à l'organisme, ce qui est normal c'est de percevoir le plus rapidement possible un signal de mise en garde, une réaction d'alarme qui  va permettre au sujet de « se sentir malade », de stopper l'absorption toxique et éventuellement de solliciter une thérapeutique.

 

Le fait qu'un sujet habitué à fumer « supporte » bien la fumée signifie d'abord que ses cellules nerveuses ont perdu de leur sensibilité, que certaines se sont émoussées ou amoindries et que s'est installée une forme d'intoxication chronique.

 

Le sujet « tolérant » est ainsi de façon permanente un sujet « diminué », handicapé, abîmé, et qui réagit d'autant moins qu'il est « tolérant ».

 

Une des fonctions importantes du système nerveux consiste à protéger l'individu des agents d'agression et particulièrement des produits toxiques. Dans son rôle de protection il peut être comparé à une balance. Plus une balance est « sensible », plus elle est « bonne ». Et réciproquement, plus elle est « bonne », plus elle est « sensible ». Il en est ainsi du système nerveux : plus il est sensible à une agression, plus il est sain ; plus il « tolère » l'agression sans réagir, moins il est sain.

 

Le phénomène dit « d'accoutumance » comporte donc deux aspects complémentaires comme l'endroit et l'envers. Le premier, c'est le défaut de perception de certains troubles. Il peut être considéré d’une certaine manière comme « agréable ». Le second, quant à lui, est tout à fait regrettable, c'est l'absence de réaction des défenses protectrices de l'organisme. C'est ainsi qu'un nombre considérable de personnes, sans qu'elles s'en rendent compte, sont  «diminuées » par le tabac, les boissons alcooliques, les somnifères... et que le diagnostic d'intoxication chronique n'est fait par le médecin qu'à un stade tardif à l'occasion d'une complication spectaculaire et grave, stade où les lésions sont souvent irréversibles et le traitement peu efficace.

 

Des données précédentes, qui s'appliquent à toutes les personnes, il ressort que la nocivité du tabac, comme la nocivité de tout toxique, ne s'apprécie valablement que par référence aux perturbations que présente un sujet « vierge » (dans la circonstance, un sujet ne fumant pas).

 

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6) LE TABAC CHEZ LA FEMME

 

 

Le tabagisme provoque chez la femme diverses conséquences  spécifiques. Ce sont :

 

- l'augmentation signalée précédemment des cancers du col de l'utérus.

Certaines études semblent montrer,  par contre, que le tabac diminuerait le risque de survenue des cancers du corps de l’utérus et du sein. L’effet anti-œstrogènes de la nicotine peut apparaître comme la cause logique de cette constatation relative à ces deux cancers hormono-dépendants.

 

- une avancée de la ménopause de l’ordre de 1,5 à 2 ans (le tabac est le seul facteur connu ayant cette action).

 

- une aggravation de l'ostéoporose post-ménopausique et donc une augmentation du risque de fracture.

 

- une augmentation de risque cardio-vasculaire inhérent à la contraception hormonale.

Outre le fait que le tabac représente un grand facteur d'athérosclérose, son association avec les pilules œstro-progestatives augmente considérablement le risque de thrombose en perturbant la coagulation sanguine. D'après certaines statistiques concernant la femme «sous pilule », le fait de fumer multiplie, par un cœfficient de l'ordre de 20, le risque d'accident cérébral. Les pilules minidosées ont atténué ce risque mais ne peuvent pas le supprimer.

 

En ce qui concerne l’infarctus du myocarde, de plus en plus fréquent chez les femmes de moins de 40 ans, l’analyse des facteurs de risque résultant de diverses études est fort instructive. Par ordre d’importance, ces facteurs sont : le tabac (84%), la contraception hormonale (40%) et les antécédents familiaux (25%).

 

Le tabac contrarie aussi l'œstrogénothérapie substitutive utilisée dans le traitement de la ménopause, réduisant ainsi l'action favorable de cette thérapeutique sur le risque cardio-vasculaire.

 

- une action néfaste sur la peau. Il s’agit d’un vieillissement prématuré qui se traduit par une perte d'élasticité, de souplesse et de résistance. La peau d'une femme fumeuse se rapproche de celle de la femme ménopausée. Sans doute est-ce le fait de la perturbation du métabolisme des œstrogènes par la nicotine. 

 

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7) LE TABAGISME PASSIF

 

C'est celui dont est victime le non-fumeur qui séjourne dans une atmosphère enfumée.

 

Si le tabagisme dit « actif » est un phénomène individuel qui n'engage que celui qui fume, il n'en est pas de même pour le tabagisme dit « passif » qui revêt une dimension collective et qui implique, de ce fait, toute la société. On comprend qu'il déclenche des passions, d'une part chez les non-fumeurs si la réglementation en vigueur n'est pas respectée, d'autre part chez les fumeurs qui  mettent l'accent sur les libertés individuelles.

 

Le tabagisme passif (que l'on nomme au Québec « enfumage » par comparaison avec le « fumage ») a deux sources : le courant secondaire (l'exhalaison de la fumée) et le courant tertiaire (provenant de l'extrémité de la cigarette). C'est la courant tertiaire qui semble le plus toxique car sa température qui dépasse 800° favorise la formation des hydrocarbures cancérogènes.

Les dosages que l'on peut effectuer sur le sang et les urines des non-fumeurs exposés à la fumée de cigarettes permettent d'évaluer des expositions parfois très élevées avec des équivalents-cigarettes qui peuvent atteindre près d'un paquet par jour dans certaines conditions.

 

Ce tabagisme passif est particulièrement grave chez les enfants

 

On ne dispose pas encore de données concernant le retentissement sur la fonction respiratoire des enfants arrivés à l'âge adulte (notamment pour le cancer du poumon) mais les infections respiratoires à répétition : rhino-pharyngites, otites, bronchites... ou les crises d'asthme, sont nettement plus fréquentes chez les enfants qui sont victimes de cette forme de pollution. Parallèlement, les conséquences sociales et économiques de ces maladies d'enfance ne sont pas négligeables  : épidémies dans les crèches, absentéisme des parents dans les entreprises, coût des traitements...

 

Par ailleurs, on sait que le tabagisme des parents augmente le risque de mort subite du nourrisson. (selon une hypothèse émise récemment, le mécanisme serait le suivant : la nicotine s'associerait aux toxines bactériennes provenant du naso-pharynx, les bactéries ayant proliféré à l'occasion d'un épisode d'origine virale, type grippe).

 

mais il est plus grave encore sur le développement fœtal

 

L'enfant dans le sein de sa mère réagit immédiatement à la cigarette « maternelle ». Ses mouvements spontanés diminuent de façon significative, son rythme cardiaque s'accélère (débutant sensiblement 10 minutes après usage et persistant 25 minutes) et ses mouvements respiratoires sont également accélérés. Ces modifications persistent pendant une heure environ.

 

Il ressort des statistiques que la fumeuse présente, plus fréquemment que la non-fumeuse, des avortements ou des accouchements prématurés et que les enfants de la femme fumeuse ont, dans l'ensemble, un poids moyen de naissance plus faible que celui des enfants des femmes non-fumeuses. Le retard de croissance in utero est indiscutable : tous les travaux publiés font état d'une diminution de poids allant de 70 à 400 grammes.

 

Plus grave est le risque de retard psycho-moteur. Selon plusieurs études américaines récentes, les enfants de mère fumeuse auraient en moyenne un Q.I. inférieur de l'ordre de 4 points par rapport à celui des enfants de mère non- fumeuse. C’est là, la conséquence d’une oxygénation insuffisante du fait de la présence d’oxyde de carbone. Ce gaz toxique franchit, en effet, la barrière placentaire et son taux chez le fœtus dépasse de 10 à 15% celui de la mère.

 

Les conclusions de l’une de ces études ont été les suivantes :

« L’accroissement du risque de donner naissance à un enfant retardé mental est

            - de 50% chez les femmes ayant fumé pendant la grossesse ;

            - de 60% chez les femmes ayant fumé pendant les six derniers mois de la grossesse ;

            - de 85% chez les femmes ayant fumé au moins un paquet par jour ».

           

L'expérimentation animale a d’ailleurs montré que la nicotine et les produits de sa transformation se retrouvent dans les tissus fœtaux cinq minutes après une injection intra-veineuse faite à la mère et que la concentration en nicotine chez le fœtus dépasse ensuite celle de la mère dans la mesure où les tissus fœtaux sont relativement inaptes à la métaboliser. Ces constatations ont été confirmées chez l’homme.

 

Quant au risque de cancer pour le fœtus, la question est encore sans réponse. On sait néanmoins que la plupart des substances cancérogènes de la fumée de tabac (benzopyrènes, nitrosamines...) passent également la barrière placentaire.

 

Le tabac ne semble pas augmenter l'incidence des malformations. A signaler toutefois une étude américaine (octobre 1992) montrant que l'enfant d'une mère fumeuse aurait davantage de risques de présenter un strabisme convergent.

 

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IIème Partie

COMMENT S’ARRETER DE FUMER ?

 

 

1) LES PRINCIPES FONDAMENTAUX DU SEVRAGE TABAGIQUE

 

Il y a au départ un certain nombre de principes valables pour tous qu'il faut bien connaître et assimiler. C'est le non-respect de ces principes qui explique l'échec de nombreuses tentatives d'arrêter de fumer et les médiocres résultats obtenus dans les consultations médicales lorsqu'on fait appel essentiellement à une médication (comme la gomme ou le timbre à la nicotine), ou à une technique quelconque (telle que l'acupuncture).

 

Se libérer de la cigarette (et des « chaînes » qu'elle représente)  comme s'évader d'une prison n'est pas (sauf exception !) chose facile. Pour chaque fumeur cette entreprise est originale. Il n'y a ni solution passe-partout, ni remède-miracle : chaque fumeur doit inventer sa solution propre. Celle-ci passe par une préparation minutieuse et une démarche méthodique.

 

a) Il convient en premier lieu que le fumeur acquière de bonnes connaissances

 

- d'une part, des connaissances sur le tabagisme proprement dit

Ces connaissances doivent être acquises impérativement avant d'aborder le moment du sevrage : c'est le but de la première partie de cet exposé...

 

Il convient notamment d'avoir bien réalisé que le tabagisme comporte deux phénomènes associés et distincts :

            . une intoxication - principalement celle qui relève de la nicotine et de l’oxyde de carbone

            . un conditionnement à de multiples gestes automatiques et à divers facteurs d'environnement.

 

- d'autre part, des connaissances sur les modalités et les difficultés du traitement à envisager

 

Compte tenu des deux données précédentes il s'ensuit que ce traitement comporte deux perspectives très différentes. En fait, c'est un double traitement qu'il convient d'entreprendre :

- d'une part une désintoxication - processus relativement rapide qui va ne demander qu'une ou deux semaines.

- d'autre part, un déconditionnement - processus qui va être lent et demander plusieurs mois, voire davantage.

           

Bien entendu, ces connaissances de base ne sont pas suffisantes pour assurer le succès du sevrage mais il faut les considérer comme absolument nécessaires. Les personnes qui les négligent ont peu de chances de se  débarrasser de leur  habitude.

 

Il y a donc un temps de préparation et de maturation à envisager avant d'aborder le sevrage proprement dit.

 

b)  Il convient que l'arrêt du tabac soit total d’emblée et non progressif

(Certes, certaines personnes perdent leur habitude de fumer après un arrêt progressif, certes l’arrêt brutal n’est pas un dogme absolu – la certitude n’existe guère en médecine – mais la réussite, par ce moyen, reste statistiquement rare).

Trois raisons motivent un arrêt total :

 

a) la nécessité de l'élimination aussi rapide que possible par l'organisme des toxiques provenant de la fumée de tabac, notamment la nicotine.

 

b) le fait de fumer comportant une multitude de gestes automatiques qui s'enchaînent les uns les autres, il s'ensuit que ces gestes à éliminer doivent impérativement être remplacés par d'autres gestes qui au départ seront volontaires mais qui, par leur répétition, vont devenir à leur tour plus ou moins automatiques. Il faut donc imaginer des gestes qui seront à effectuer notamment quand l'envie de reprendre la cigarette se fera particulièrement impérieuse (nous reviendrons longuement sur cette donnée d'une importance pratique capitale).

 

c) la constatation que le fumeur qui s’arrête progressivement pense encore plus à la cigarette qu'auparavant.

En effet, plus il fait d'efforts pour ne pas puiser dans ce paquet, plus il se lie psychiquement à lui. Il s'ensuit une frustration sans cesse renouvelée, un perpétuel jeu de cache-cache qui déséquilibrent profondément le sujet lequel, au fur et à mesure que le temps passe, devient de plus en plus tributaire de son paquet de cigarettes. Le besoin et la dépendance augmentent en fonction de l'importance des efforts fournis.

 

« Fumer moins » représente une erreur psychologique « qui ne pardonne pas » car elle crée une véritable obsession et augmente considérablement la frustration du fumeur qui a supprimé ses cigarettes.  La perturbation psychique qui en résulte est telle que, bien souvent, le sujet (ou son entourage) n'est pas capable de le supporter. Il y a alors reprise de l'habitude

 

De plus, épuisé par ses efforts importants et renouvelés, ce sujet est déçu de ses propres forces. Il gardera de cette période un mauvais souvenir, de telle sorte que le renouvellement éventuel d'une telle expérience se fera souvent dans des conditions psychologiques défavorables.

 

S’arrêter progressivement est manifestement une erreur. Mieux vaut ne rien tenter. Une mauvaise habitude non modifiée est parfois préférable à un échec qui peut faire douter de ses capacités.

 

c) Le sujet doit trouver des compensations à la frustration psychologique qu'il va ressentir

 

Nous avons vu que le fait de fumer représente pour le fumeur une activité importante à laquelle il consacre beaucoup de temps et qui, de plus, lui apporte un réel plaisir. C'est dire que la suppression volontaire de cette activité constitue une véritable frustration, une mutilation psychique que  l'individu  s'impose à lui-même. Il en résulte un grand « vide ». Désorientation, fatigue, déséquilibre, déconcentration, voire un certain état dépressif, sont des conséquences banales de cette frustration. C'est dire que le candidat au sevrage tabagique doit inventer de nouvelles activités s'il veut s'assurer du succès.

 

Cette activité de suppléance, de rechange, de « comblement d'un vide » et qui, autant que possible, doit être intéressante et apporter du plaisir, peut être extrêmement variable. C'est au sujet de trouver l'activité qui lui convient dans le domaine de la profession ou du loisir, dans le domaine intellectuel, manuel, sportif, artistique, associatif... Il n'y a de solution que personnelle.

 

Le candidat au sevrage doit apporter toute son attention, son intelligence et son imagination à cette recherche capitale d'un nouvel état de vie qui lui apporte de lui-même une image positive s'opposant à celle négative de frustration et de privation.

 

d) Arrêter de fumer n'est pas une nécessité urgente : le moment doit être judicieux.

 

Il est capital que le fumeur qui veut se déconditionner choisisse le moment le plus adéquat pour commencer à le faire. Il est évident, par exemple, qu'une phase dépressive, une échéance redoutée, un surcroît de travail, des difficultés exceptionnelles... constituent des circonstances défavorables et des contre-indications au sevrage.

En pratique, après mûre réflexion, une date précise est arrêtée. Elle est éventuellement communiquée à l'entourage si celui-ci est susceptible de représenter une aide. Il conviendra de la respecter coûte que coûte.

 

Bref, ce temps qui précède l'interruption de fumer doit donc être mis à profit par une préparation soigneuse.

 

e) Réduire les difficultés du sevrage suppose aussi

 

- que le sujet  supprime autour de lui le tabac et tous les objets qui peuvent déclencher les anciens réflexes ;

 

- qu'il évite pendant quelque temps, autant que faire se peut, les situations, les circonstances (bureau, télévision, bons repas, pauses-café...) ainsi que l'environnement humain qui peuvent favoriser l'habitude de fumer.

 

f) Parallèlement, il est très important que l'hygiène de vie soit améliorée, que le sujet prenne davantage soin de sa personne

 

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2) LES INITIATIVES NOUVELLES À ENVISAGER

 

La première initiative doit concerner l'alimentation

 

Pendant les premiers jours

- la désintoxication de l'organisme vis-à-vis du tabac (c'est-à-dire de la nicotine avant tout) suppose une alimentation très riche en eau, car l'eau est l'agent privilégié pour l'élimination de la drogue. La nicotine, après la consommation d'une cigarette, n'est présente dans le sang que pendant un temps assez bref (de l'ordre de quelques heures), mais cette drogue imprègne longtemps le système nerveux.

            . l'eau  doit être de l'eau plate (non gazeuse), peu minéralisée (eau du réseau, eau de source, Evian, Volvic...), prise de préférence à une certaine distance des repas pour faciliter la digestion, soit 20 minutes environ avant les repas, soit 2 heures ou plus après.

Il convient de boire 2 litres d'eau par jour (ou plus) ce qui représente un réel effort. Les prises devront être très fréquentes, notamment lorsque revient l'envie de fumer (le candidat doit avoir toujours à sa disposition immédiate de l'eau et un verre).

           

- les aliments apportés doivent être aussi favorables que possible à l'organisme. En pratique il y a lieu de supprimer certains produits qui, dans les circonstances courantes, sont utiles voire nécessaires, mais qui demandent, pour leur assimilation, un processus plus ou moins complexe, source de fatigue pour l'organisme. Le régime convenable, adapté aux circonstances précises du sevrage tabagique, doit donc privilégier certains produits et en rejeter d'autres. Il sera à base de légumes et de fruits frais ou secs (en exceptant les fruits oléagineux tels les noix, les noisettes, les amandes, les pistaches) avec peu de sucres «rapides» (présents notamment dans les sucreries, les jus de fruits...) peu de protides et de lipides. Il supprimera tout produit ayant une action sur le système nerveux (café, thé, boissons contenant de l'alcool...).

           

La seconde initiative consiste à exploiter toutes les vertus de l'eau, à envisager en somme une véritable hydrothérapie, dans une double perspective : d'une part celle d'une balnéothérapie, d'autre part celle d'une hygiène corporelle rigoureuse.

Outre l'utilisation large de l'eau alimentaire, la pratique quotidienne de la douche et/ou du bain et l'obtention d'une excellente hygiène corporelle constituent pour un individu, d'une part la base d'une prise en charge pour un meilleur équilibre, d'autre part un moyen extrêmement efficace pour réduire la fatigue musculaire et nerveuse, pour promouvoir la détente et la relaxation, pour apporter une sensation de bien-être, pour soutenir ou récupérer une énergie défaillante, pour lutter contre le laisser-aller et l'état dépressif.

 

Cette donnée est donc très importante dans bien des circonstances mais elle l'est particulièrement chez les fumeurs qui sont toujours des personnes anormalement fatiguées, stressées, fragilisées physiquement et psychiquement par l’usage du tabac.

 

La troisième initiative doit concerner l'activité physique et sportive qui doit être adaptée à la personnalité propre du fumeur, et notamment à son activité professionnelle. Elle doit autant que possible être quotidienne, ne serait-ce que pendant un temps bref.

Mais d'autres domaines méritent souvent d'être explorés et améliorés: le sommeil, les loisirs, l'activité professionnelle...

 

En ce qui concerne le sommeil, domaine souvent négligé, disons schématiquement qu'un bon sommeil suppose quelques règles minima qui sont les suivantes :

 

- celles qui sont relatives à l'ambiance  : une bonne aération, une température basse, un degré hygrométrique satisfaisant. En pratique, ces données essentielles supposent généralement que le chauffage soit exclu de la chambre à coucher.

- celles qui sont relatives au comportement personnel :

            . ne pas utiliser de somnifères (sauf raison impérieuse relevant d'un état pathologique grave), de tabac  (la nicotine perturbe toujours le système neuro-végétatif directement en cause dans le sommeil), peu ou pas de boissons alcooliques (l'alcool est avant tout un anesthésique) ;

            . avant le coucher : douche ou bain,  activité psychique (lecture...) ou/et activité physique modérée ;

            . en cas d'insomnie prolongée dans un contexte dépressif ou anxieux : ne pas rester en position allongée et dans l'obscurité (éléments toujours défavorables quand il s'agit d'affronter une situation pénible),  donc ne pas rester couché et se livrer à quelque activité adaptée...

 

Enfin, l’invention de gestes nouveaux, d'habitudes et d'activités nouvelles  pour remplacer tous ceux qui allaient de pair avec la cigarette est nécessaire

 

Pour un fumeur, se libérer des gestes parasites que comporte son habitude est aussi important que se libérer du toxique mais il faut se rendre compte que ce n'est pas une mince entreprise puisque les gestes quotidiens spécifiques d'un fumeur « moyen » sont de l'ordre de plusieurs milliers.

 

Les gestes nouveaux destinés à prendre la place des gestes spécifiques du fumeur (tout au moins pendant plusieurs semaines), et qui doivent être prévus avant d'entreprendre la cure sont bien entendu, au départ, des actes volontaires posés consciemment.  Mais par leur caractère simple, voire simpliste, ils sont appelés à devenir automatiques comme l'étaient les gestes anciens dont on veut se libérer.

 

Considérer les moyens en question comme infantiles ou enfantins, ne pas les utiliser par principe, est une erreur et une démarche conduisant à un très probable échec. Il faut se rendre compte, en effet, que l'activité humaine est pour une part consciente, intelligente... mais que, pour une autre part fort importante, elle est inconsciente, automatique, répétitive... La partie de notre cerveau « qui ne pense pas » est peut-être moins noble que celle « qui pense », mais il en est ainsi : l'homme n'est pas un ange...

Bref, il s'agit de faire passer une idée consciente (« je veux cesser de fumer ») dans l'inconscient.

 

Il faut donc inventer, et utiliser impérativement, des actes répétitifs de remplacement : paroles, gestes, habitudes, activités...

Bien entendu, ils peuvent varier à l'infini...  En pratique, en voici quelques-uns qui ont été largement utilisés et qui sont destinés à être pratiqués très souvent tous les jours de la période de sevrage, et plus particulièrement lors des moments obligatoires où revient l'envie de fumer :

 

des paroles : « j'ai décidé de ne plus fumer » (il peut être judicieux que des « papillons » comportant cette mention soient apposés dans les points « stratégiques » de la maison y compris dans les poches de vêtements habituels)… « je sais que le tabac me fait du mal »…

 

des gestes : se lever si on est assis…  ouvrir la fenêtre… sortir si on est à l'intérieur…

 

des habitudes : boire un verre d'eau… se frictionner la face avec de l'eau froide… se tremper les avant-bras dans un lavabo rempli d'eau… faire lentement quelques mouvements respiratoires

 

A ce propos il faut considérer toutefois que certains gestes tels que prendre un chewing-gum ou un bonbon, maintenir un objet (crayon, par exemple) entre les lèvres ne sont pas recommandés car, intéressant le domaine de la bouche, ils s'apparentent assez fortement à l'habitude de fumer que l'on veut supprimer.

 

A côté de ces actes simples, il est bon aussi que le candidat au déconditionnement tabagique envisage pendant quelque temps des activités nouvelles ou un surcroit d'activité dans tel domaine particulier. Cette activité est destinée d'abord, comme nous l’avons remarqué, à combler le vide laissé par l'absence de la cigarette mais elle représente aussi un  bon facteur d'équilibre ou une donnée gratifiante qui ne peuvent qu'encourager le candidat à poursuivre ses efforts dans un esprit de conquête et non dans une position négative de privation.

 

Dans une perspective voisine, la rédaction quotidienne et rapide d'un carnet (qui peut être appelé « le carnet de la libération »!), où sont portés les difficultés rencontrées et les  bienfaits ressentis, peut être d'un secours non négligeable...

 

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3) QUELQUES AUTRES DONNÉES UTILES À CONNAÎTRE  ... :  

 

- le fumeur doit miser avec le sevrage sur une amélioration de sa condition physique en quelques semaines - après toutefois une période de fatigue initiale et parfois un certain état dépressif

 

Comme il a été dit précédemment, le fumeur inhalant la fumée présente toujours un état de surfatigue chronique, en rapport d'une part avec la présence d'oxyde de carbone dans le sang, d'autre part avec une fragilité particulière du système neuro-végétatif qui règle une partie notable des fonctions inconscientes. Avec le sevrage un autre type de fatigue va se manifester qu'il faut bien analyser...

 

De façon habituelle, on considère qu'il y a schématiquement trois types de fatigue :

 - celle qui relève d'une maladie mentale : dépression, névrose... 

- celle qui relève d'une maladie organique ;

- celle de la vie courante, activité habituelle familiale,  professionnelle, sportive... fatigue que nous dirons « normale ».

 

Dans la circonstance, cette fatigue inhérente au sevrage tabagique va de pair habituellement avec un certain état dépressif résultant des modifications subies par le système nerveux qui ne reçoit plus « sa » drogue habituelle, qui en est comme perturbé, et qui doit s'adapter à un nouvel environnement chimique. C'est donc avant tout une fatigue d'ordre psychique plus ou moins pénible. Il faut la considérer comme « normale ».

 

En ce qui concerne l’état dépressif proprement dit, on peut dire tout d'abord que les fumeurs (les grands fumeurs tout au moins) présentent, plus souvent que les non-fumeurs, un tel état. Le tabac est-il responsable de cet état ou bien est-ce une autre cause responsable à la fois de l'habitude tabagique et de l'état psychologique déficient? L'une et/ou l'autre hypothèse peuvent être justes suivant les cas.

 

Quoiqu'il en soit, il est logique que l'arrêt de la cigarette s'accompagne d'une certaine «dépression ». Tout candidat au sevrage doit prévoir cette réaction et les modifications de son humeur pour envisager la manière d'y faire face de façon adéquate.

 

- l'acquisition par un ex-fumeur d'un état stable demande du temps

 

Le candidat au sevrage tabagique doit savoir que le sevrage n'est pas un acte limité dans le temps comme peut l'être une prescription médicamenteuse. C'est une démarche qui se situe dans la durée. Changer un certain mode de vie, trouver un nouvel équilibre, se débarrasser de tout un réseau de  réflexes conditionnés, de rituels, d'automatismes acquis au fil des  années, représente obligatoirement une épreuve qui peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois (même si les premiers temps sont les plus difficiles...).

C'est ainsi qu'arrêter de fumer ne peut être que le fruit d'une certaine maturation.

 

- un échec n'handicape pas obligatoirement l'avenir. Comme pour un sportif dont les erreurs ou les insuffisances peuvent contribuer à l'obtention de la performance recherchée, un échec en matière de sevrage tabagique peut rapprocher du succès si les causes sont bien analysées.

 

Par ailleurs, cet échec ne doit pas culpabiliser : on sait qu'il s'agit avant tout de la non-acquisition de nouveaux réflexes. Aujourd'hui, alors que l'on mesure tout ce qu'a de pesant le conditionnement du fumeur, on ne pense plus que « ne pas arrêter de fumer » signifie automatiquement un manque de volonté.

 

- il est plus facile d'entreprendre l'arrêt du tabac à plusieurs (par exemple, en couple, entre amis fumeurs).

 

- la prise de poids

De l'ensemble de bien des études, il ressort que le poids d'un fumeur est inférieur à celui qu'il serait si la personne ne fumait pas. C'est ainsi que l'arrêt du tabac entraîne dans 2/3 des cas environ une prise de poids de 3 à 5 kgs.

Les mécanismes de cette prise de poids sont divers et complexes. Il peut s'agir de la récupération d'une énergie vitale qui pousse notamment à manger davantage, d'un recours buccal occupationnel, de l'attrait nouveau pour les sucreries à titre de compensation, de la normalisation du goût précédemment perturbé. Par ailleurs, la dépense énergétique lors de la digestion comme lors d’un effort modéré  semble nettement plus élevée chez le fumeur.

 

Dans un cas de maigreur, cette prise de poids ne peut être que favorable ; dans le cas contraire, par contre, elle peut entraîner une certaine peur et inciter à la prise de certains médicaments. Divers produits anodins à base de substances non assimilables (tels les mucilages) peuvent être utiles à ce moment là. Elles s'imbibent d'eau et donnent une sensation de satiété.

 

La bonne gestion des fringales susceptibles de survenir consiste en une collation à base de protéines et relativement pauvre en graisses et en sucres.

 

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4) LES MÉDICATIONS

 

Deux types de médications sont couramment utilisés chez les fumeurs candidats au sevrage :

- la nicotine ;

- les psychotropes antidépresseurs.

 

La nicotine

A priori il peut paraître surprenant d'administrer à un sujet un produit toxique dont il est déjà victime... On peut ajouter que cette pratique n'est pas utilisée dans les autres grandes toxicomanies que sont les dépendances à l'alcool ou aux drogues  (en exceptant seulement, en matière de drogue, l'usage de la méthadone).

 

Néanmoins, l'utilisation de la nicotine, sous forme de gomme à mâcher ou de timbre cutané, a une justification logique : celle de réduire très progressivement avec le temps la dépendance pharmacodynamique (celle qui relève strictement du produit nicotine) et, parallèlement, de rendre moins pénible la suppression du facteur de dépendance.

 

Mais cette démarche thérapeutique représente souvent un obstacle à la réussite :

 

- le pouvoir toxique de la nicotine continue. Il s'ensuit que le fumeur conserve un handicap notable, celui qui relève notamment de l'atteinte du système neuro-végétatif avec les perturbations diverses dont nous avons parlé précédemment. Tant que la nicotine imprègne le système nerveux, le sujet présente des capacités réduites pour affronter la difficulté qui se présente à lui, difficulté d'ordre psychologique en particulier. Ses capacités de résistance seraient autres si le toxique n'était plus présent...

 

- le conditionnement tabagique n'est pas seulement un conditionnement à un

produit chimique mais d'abord un conditionnement aux gestes. L'utilisation de la nicotine va souvent de pair avec l'oubli de cette donnée fondamentale.

 

- un médicament ne peut, dans la circonstance, remplacer une participation active de la part du candidat au sevrage. Ce fumeur ne saurait faire l'impasse, au départ, sur un travail de réflexion et d'analyse de son problème personnel, ensuite sur une modification de son comportement.

 

Ces données expliquent facilement les résultats médiocres obtenus à distance par l'utilisation de la nicotine dans le sevrage tabagique. Elles font que le médicament-nicotine est statistiquement d’un intérêt assez modeste. Il se justifie néanmoins dans certains cas comme un complément à l'effort que le candidat au sevrage doit consentir en premier lieu.

 

Les psychotropes

 

Parmi eux, les antidépresseurs sont assez souvent utilisés pour réduire l'état dépressif se manifestant à l'arrêt du tabac.  Là encore, l'utilisation de tels produits ne va pas sans risques. La suppression d'un symptôme peut aider quelques sujets à supporter momentanément leur nouvel état de non-fumeur mais, dans la plupart des cas, il s'agit d'une solution de facilité : elle va de pair avec une non-mobilisation des énergies personnelles du sujet, les seules aptes à permettre à ce sujet de progresser vers une meilleure maîtrise de ses difficultés.

 

L'expérience des médecins des consultations anti-tabac confirme  que le sujet reste très fragile tant que les psychotropes sont utilisés : une reprise brutale de la cigarette peut donc survenir d'un moment à l'autre.

 

En résumé, le fumeur qui désire arrêter de fumer doit prévoir :

 

- un temps de préparation, temps d'étude, de réflexion et d'imagination (car chaque fumeur doit inventer une certaine démarche qui lui est propre).

 

- un temps pour la cure proprement dite, de l'ordre d'une semaine, avec ses deux perspectives conjointes qu'il ne faut pas perdre de vue

  . la désintoxication aussi rapide que possible  : par la suppression totale de la cigarette et par une alimentation favorisant l'élimination des toxiques (car il n'y a pas de médicaments susceptibles d'avoir ce rôle).

  . le déconditionnement gestuel, c'est-à-dire le remplacement des habitudes néfastes par de nouvelles habitudes

 

- enfin un temps de post-cure d'une durée de plusieurs mois pour prolonger et établir solidement le déconditionnement.

 

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EN CONCLUSION

on peut retenir ceci

- en suivant strictement les principes précédents, beaucoup de fumeurs ont les capacités de se libérer par eux-mêmes de leur habitude néfaste.

 

Les enquêtes sont formelles : elles montrent d'une part que les traitements qui font appel à une médication ou à un procédé extérieur n'ont qu'un faible pourcentage de succès durables, d'autre part que la plupart des individus qui ont arrêté de fumer ont obtenu ce résultat avec leurs propres ressources psychologiques...

On peut ajouter que le sevrage ainsi obtenu peut être considéré comme solide et définitif au bout de 2 à 3 mois, alors qu'il n'en est pas de même quand le fumeur fait appel à une médication quelconque.

De façon très théorique on peut dire que plus le sujet est instruit plus le sevrage est aisé, mais l'équilibre de la personne et son ouverture d'esprit, éléments qui transcendent les catégories sociales et professionnelles sont, en fait, bien plus importants à considérer que le niveau d'instruction

 

- seules les personnes trop dépressives, trop frustrées par la vie, trop « mal dans leur peau » ne sont pas aptes au sevrage tabagique.

 

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---------------------------------------------------------Dr A. Gaillard – Médecin honoraire du CHU de Nantes  - juillet 2009

 

Sur ce sujet du Tabac et du Tabagisme, nous vous recommandons de consulter aussi le site Web du

Comité contre le Tabagisme : http://www.cnct.org