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Prévention des cancers, des maladies cérébro et cardio-vasculaires et des effets néfastes (alcoolisme, tabagisme…) des drogues licites

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Le texte qui suit peut être imprimé : il comporte 8 pages

 

 LE CANCER DU SEIN
sa prévention et son dépistage

Compte tenu de la fréquence du cancer du sein, nous allons reprendre et compléter les données présentes dans le texte la prévention des cancers de ce site, et réunir ici l'essentiel de ce que l'on sait de certain, de probable ou de possible... sur les causes de ce cancer et les mesures de prévention qui en découlent.

Sommaire :

1 - De quelques données générales  

2 - De quelques données particulières au cancer du sein

3 - Les causes cliniques ou concrètes de ce cancer
4 - Les œstrogènes de la "pilule" anticonceptionnelle et la "pilule" de la ménopause : facteurs de cancérisation

5 - La prévention du cancer du sein

6 - L'appréciation du risque génétique
7 - Le dépistage du cancer du sein
Conclusion

1 - DE QUELQUES DONNÉES GÉNÉRALES

Le cancer du sein, comme tout cancer, est une maladie due initialement à la perturbation d'une cellule, ou d'un groupe de cellules – cellules de la glande mammaire en l'occurrence –  dont le « cerveau », le génome (ensemble des gènes) au sein du noyau cellulaire, a été endommagé par des éléments d'agression chimiques ou physiques provenant soit de l'environnement de l'individu (en pénétrant notamment par voie digestive ou respiratoire), soit de l'intérieur même de son organisme.

Un cancer représente essentiellement une « indiscipline », une sorte de « folie » de certaines cellules en rapport avec l'agression et le dommage dont elles ont été victimes. L'agression est parfois brutale et courte. Plus souvent, à l'inverse, elle est de faible intensité mais s'étend sur une période plus ou moins longue.

Cette détérioration intime des cellules va entraîner divers dysfonctionnements et représente le dénominateur commun ou, en d'autres termes la cause fondamentale de tous les cancers. Il faut savoir que cette détérioration cellulaire est mal connue, qu'elle est même destinée à rester fort imprécise compte tenu de sa nature même, mais qu'il s'agit là d'une donnée toute théorique.

Ce qu'il est, par contre, important de connaître au mieux, ce sont les éléments cliniques ou facteurs concrets susceptibles d'agresser et d'endommager les cellules, ou encore les circonstances qui vont permettre cette action néfaste. Dans une perspective pragmatique ce sont là les « vraies » causes d'un cancer, causes d'où vont découler les mesures pratiques de prévention.

Dans un cancer du sein, comme dans tous les cancers, les manifestations spécifiques témoignant de la perturbation des cellules sont au nombre de trois :

- 1) la prolifération perpétuelle et anarchique des cellules entraînant la formation d'une « grosseur » destinée à se développer progressivement ;

- 2) la pénétration des cellules cancéreuses dans les tissus et organes voisins. (Alors que dans une tumeur bénigne, les cellules anormales ne font que repousser les tissus de voisinage, ici elles pénètrent à l'intérieur même de ces tissus, les dissocient et les détruisent progressivement) ;

- 3) la capacité des cellules de s'échapper de la tumeur, d'essaimer à distance dans un quelconque organe et d'y former une nouvelle tumeur (une « métastase ») semblable à la première.

L'évolution d'un cancer du sein
Comme toute tumeur maligne, le cancer du sein commence par la transformation et la multiplication d'une seule cellule. Au dixième doublement la population est d'environ 1 000 cellules cancéreuses, au bout du vingtième doublement elle est d'environ 1 million. À ce stade la formation ne représente pourtant qu'une très petite quantité de tissu : environ1 mg. Un petit nodule d'un centimètre de diamètre, moins gros qu'une olive, est composé d'environ un milliard de cellules anormales.

Le temps que prend la division cellulaire étant connu, il est possible de calculer approximativement la date d'apparition de la première cellule malade. La réalité est celle-ci : même lorsqu'il est découvert très tôt parle patient ou le médecin, un cancer a déjà plusieurs années d'existence (de l'ordre de 3 à 7 ans), voire davantage quand son évolution est lente (ce qui est le cas, en général, pour le cancer du sein).

Ainsi, pendant longtemps, ce cancer n'entraîne aucun symptôme particulier, notamment aucune douleur, et il est bien trop petit pour être découvert par la radiographie dont nous disposons actuellement - surtout chez la femme jeune dont le tissu mammaire est de texture très compacte.

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2 - DE QUELQUES DONNÉES PARTICULIÈRES AU CANCER DU SEIN

La base de sa gravité
Le sein, organe non-vital et superficiel, étant très accessible aux deux traitements curateurs essentiels que sont la chirurgie et la radiothérapie, la gravité du cancer dépend essentiellement des métastases éventuelles dont la guérison est toujours aléatoire.

Sa fréquence
C'est le cancer le plus fréquent en France et dans les pays d'Europe, soit environ 30 % de tous les cancers féminins. Pour la France, en l’année 2000 : 41 845 cas et 11 637 décès.
Le nombre de cas diagnostiqués augmente avec le années, du fait d'un dépistage plus fréquent mais surtout (comme le montrent la plupart des études) en raison d'une augmentation réelle du nombre de cancers.
En France,
- le nombre de nouveaux cas diagnostiqués augmente de 3 à 4 % par an ;
- traditionnellement rare avant 35 ans et frappant particulièrement les personnes âgées, il est devenu aujourd'hui non exceptionnel avant 30 ans tandis que les femmes non ménopausées représentent 50 % des cas ;
- lorsque la tumeur est de bon pronostic (petite taille, ganglions non envahis, grade 1), le risque de rechute est inférieur à 20 % à 10 ans, tandis qu'en cas de tumeur  avancée le risque est de 75 % ;
- la majorité des rechutes surviennent dans les 2 à 3 premières années et ce sont les plus graves : de 10 % par an au début, ce taux de rechute diminue à 2-5 % au-delà de 5 ans ;
- le taux de guérison est de l'ordre de 50 % sur 10 ans, tous stades réunis. Il faut bien voir néanmoins que les statistiques en la matière ne sont qu’un reflet du passé. Même si la diminution du taux de mortalité est relativement lente, les progrès en matière de dépistage et de traitement sont à la fois constants et non négligeables

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3 - LES CAUSES CLINIQUES OU CONCRÈTES DU CANCER DU SEIN

 

Le cancer du sein, comme la plupart des cancers (et des maladies non cancéreuses) ne relève pas, sauf exception, d'une cause unique déterminante. Divers facteurs  d'agression pour les cellules mammaires sont presque toujours en cause, facteurs d'ordre physique, chimique ou viral provenant de l'environnement ou élaborés au sein même de l'organisme humain. Ce sont eux qui, par leur action insidieuse pendant une période généralement assez prolongée, et par leur association, vont être responsables du processus de cancérisation où l'état hormonal de la femme va jouer un rôle primordial.

De façon pratique les causes qui peuvent être incriminées suivant les cas sont avant tout :
- l'hérédité ;
- l'alimentation
;
- l'absence de grossesse
;
- les œstrogènes administrés dans la pilule anticonceptionnelle ou à l'occasion de la ménopause
.

1 - L'hérédité
Le rôle joué par l'hérédité dans le risque d'apparition du cancer du sein ne fait plus l'objet de discussions : il est admis couramment que les femmes dont la mère ou une des soeurs ont eu un cancer du sein (surtout si le cancer est apparu avant 40 ans) sont plus exposées à cette tumeur que les autres femmes. Le risque est multiplié par 3 à 4 lorsque la mère seule a été atteinte, multiplié par 7 environ lorsque la mère et une soeur ont été atteintes.

Néanmoins ce risque héréditaire reste statistiquement faible : une femme sur 20 atteinte d'un cancer du sein, ou une femme sur 200 dans la population générale, a une prédisposition génétique. Cette prédisposition est le plus souvent d'origine maternelle, parfois d’origine paternelle.

2 - l'alimentation
Divers éléments sont particulièrement mis en cause dans de nombreuses études :
- l’apport alimentaire énergétique trop important en graisses animales (on constate que les femmes obèses font plus de cancers du sein que les autres) ;
- l’apport insuffisant en produits végétaux (les femmes végétariennes sont particulièrement protégées) ;
- l’usage des boissons alcooliques (présent dans la plupart des études, ce facteur s'avère même très important dans certaines d'entre elles).

3 - l'absence de grossesse
La grossesse et la lactation, surtout avant 35 ans, ont un rôle protecteur. Le risque de cancer serait de 0,6 pour une grossesse avant 24 ans, de 1,2 pour une grossesse après 30 ans. Selon l'hypothèse la plus courante, la grossesse et la lactation entraîneraient une « maturation » de la glande mammaire.

4 - l'administration d'œstrogènes dans la pilule anticonceptionnelle ou lors de la ménopause

Le risque théorique est toujours important d’administrer à une femme des œstrogènes lorsque son statut hormonal est normal – ce qui est le cas habituel – puisque on créée nécessairement un déséquilibre et que les hormones en question, sont potentiellement cancérogènes (découverte de Lacassagne en 1933, largement confirmée depuis lors par de multiples expériences chez l’animal et chez l’homme, mais  restée très méconnue).

Quant au risque pratique, diverses études récentes permettent de l’apprécier. Ce sont

1) celle de l’American Medical Association de septembre 2002 concernant l’administration d’hormones lors de la ménopause

2) celle du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) d’août 2005 concernant la contraception hormonale et l’administration d’hormones lors de la ménopause.

 

1) Étude de l’American Medical Association de septembre 2002 concernant l’administration d’hormones lors de la ménopause concernant 16 608 femmes

au plan des inconvénients :

- une augmentation des cancers du sein : de 26 % (38 cas pour 10 000, contre 30 chez les femmes n’ayant pas eu ce traitement),

- une augmentation des infarctus du myocarde : de 29 % (37 cas pour 10 000, contre 30 chez les femmes n’ayant pas eu d’hormones)

- une augmentation des accidents vasculaires cérébraux : de 41 % (29 cas pour 10 000 contre 21 chez les femmes .

au plan des bénéfices :

      - une réduction des cancers du côlon : de 37 % (10 cas au lieu de 16 cas pour 10 000 femmes

      - une réduction des fractures du col du fémur : de 24 % (10 cas au lieu de 16 cas pour 10 000 femmes)

Pour les auteurs de cette étude le rapport bénéfice/risque n’est pas en faveur du traitement.

.

Deux autres études (publiées de nouveau dans le Journal de l'American Medical Association du 28 mai 2003) précisent que la thérapie hormonale accroît le risques de démence ou d’accident cérébral.

. dans la première étude ayant porté sur 4 532 femmes les auteurs écrivent : « Au total, le risque de démence pour les femmes prenant œstrogène et progestérone est le double de celui prenant le placebo ».

. dans la seconde étude, ayant concerné 16 608 femmes en bonne santé de plus de 50 ans, le risque d’attaque cérébrale est augmenté de 31 % chez les femmes ayant suivi un traitement hormonal. (risque de 1,8 %) tandis que ce risque est de 1,3 % chez celles ayant reçu un placebo.

 

Il faut noter que la justification médicale d'œstrogènes lors de la ménopause reposait jusqu’ici sur le fait que ces hormones étaient susceptibles de protéger la femme vis-à-vis de deux risques notables : l'ostéoporose (responsable de fractures) et les accidents vasculaires. Cette étude semble donc confirmer l’intérêt des hormones en ce qui concerne la prévention de l’ostéoporose mais, en revanche, elle vient nettement l’infirmer dans la prévention cardio-vasculaire

 

2) Étude du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) d’août 2005 concernant à la fois la contraception hormonale et l’administration d’hormones lors de la ménopause.

- ses conclusions sont les suivantes :

dans la pilule anticonceptionnelle.

. l’étude analyse une soixantaine d’études soit porte sur 60 000 femmes

. il existe une légère augmentation du risque du cancer du sein ; dix ans après la fin de l’utilisation le risque semble être redevenu identique à ce qu’il était avant utilisation

. le risque de cancer du col de l’utérus augmente avec la durée d’utilisation des hormones

. le risque de cancer du foie subit une faible augmentations

. le risque de cancer de l’endomètre (cancer du corps de l’utérus) et de cancer de l’ovaire est légèrement réduit

- lors de la ménopause

. un accroissement du risque de cancer du sein

. ce risque s’accroît avec la durée d’utilisation

. ce risque est supérieur à celui qu’il serait avec l’utilisation des seuls œstrogènes

. une augmentation du risque de cancer de l’endomètre si les progestatifs sont pris moins de dix jours par mois

 

Certaines études mettent aussi en cause le tabac ; dans d'autres études ce facteur ne semble pas intervenir.

 

- cette étude a entraîné une décision d’importance : les hormones utilisées (œstrogènes et progestatifs en association) dans la contraception ou lors de la ménopause sont classées dans le groupe 1 des produits cancérogènes, groupe le plus élevé dans l’échelle en vigueur.

 

Il est hautement probable que l'avenir désignera d'autres éléments chimiques susceptibles d'intervenir dans le cancer du sein. Actuellement, l'attention est particulièrement attirée vers les médicaments stimulant la sécrétion de prolactine, substance d'origine hypophysaire intervenant normalement pendant la grossesse et pendant la lactation. Parmi ces médicaments il faut avant tout signaler plusieurs classes de psychotropes qui peuvent être responsables d'une hypertrophie des seins, de douleurs, d'écoulement... tous signes qui traduisent une « stimulation » artificielle des cellules de la glande mammaire, stimulation qui ne peut pas, dans ce domaine de la cancérologie, être considérée comme anodine quand elle est prolongée.

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4 - RETOUR SUR CE DÉBAT ANCIEN ET TOUJOURS D'ACTUALITÉ : LES ŒSTROGÈNES DE LA "PILULE"ANTICONCEPTIONNELLE ET DE LA "PILULE" DE LA MÉNOPAUSE SONT-ILS DES FACTEURS DE CANCÉRISATION ET D'ACCIDENTS VASCULAIRES ?

Comme on le sait, l'une et l'autre pilule associent (sauf exception) les deux sortes d'hormones sexuelles féminines secrétées par les ovaires, à savoir
- l'œstrogène - hormone spécifique de la féminité (en fait il y a plusieurs œstrogènes, les trois principaux étant l'œstrone, l'œstradiol et l'œstrol) ;
- la progestérone - hormone « de la grossesse ».

Il convient tout d'abord de rappeler que, selon un principe élémentaire de physiologie, l'administration (hors cas de carence) des diverses hormones de l'organisme se répercute toujours sur l'ensemble du système endocrinien dont tous les éléments sont intimement solidaires. Il en résulte une réaction en chaîne très complexe, un phénomène d'"inhibition-stimulation" dont les conséquences à moyen ou à long terme ne peuvent jamais être vraiment appréciées tant elles sont variables à l'infini.
(On peut noter qu'il s'agit là d'un principe de base enseigné en seconde année de médecine mais que la routine des prescriptions peut parfois faire oublier aux médecins).

Singulièrement, lorsqu'il s'agit de prescrire des hormones sexuelles à une femme, une seconde donnée toujours à prendre en considération réside dans le caractère potentiellement cancérogène des œstrogènes (caractère que possèdent aussi les hormones masculines, les androgènes)

De cette donnée découlent aussi plusieurs pratiques généralisées admises par tous. D'une part, la "pilule" anticonceptionnelle ainsi que celle de la ménopause comportent presque toujours de la progestérone dont le but est de contrebalancer l'action de l'œstrogène potentiellement responsable soit d'une maladie bénigne du sein, soit d'un cancer. (Et nous savons maintenant que, si cette association est efficace en ce qui concerne la protection de l'utérus, elle ne l'est pas pour le sein). D'autre part, le traitement courant du cancer du sein peut comporter l'utilisation de substances antagonistes (des anti-hormones) ou l'ablation des ovaires chez la femme non ménopausée, ceci pour réduire ou supprimer l'action néfaste de l'œstrogène.

C'est dire que l'administration des hormones en général, et celle des hormones sexuelles féminines en particulier – telles les deux prescriptions courantes de la "pilule" anticonceptionnelle et de la "pilule" de la ménopause faites à des femmes qui ne manquent pas d'hormones – est, et restera toujours, un geste aux conséquences largement imprévisibles s'apparentant quelque peu à celui de l'apprenti sorcier. Il n'est pour s'en rendre compte que de consulter le dictionnaire des spécialités pharmaceutiques et de voir les multiples contre-indications, mises en garde, précautions d'emploi, effets indésirables, interactions médicamenteuses que comporte l'utilisation de ces produits.

Il convient tout d'abord de remarquer que la pilule anticonceptionnelle (ou contraceptive) destinée à satisfaire le désir d'une femme de rester stérile tout en ayant des relations sexuelles ne relève pas d'un acte « médical » à proprement parler puisqu'il ne s'agit ni de prévenir ni de guérir une maladie. La prescription permet de répondre à une « convenance personnelle », elle ne représente pas un « traitement ». Seules les conséquences néfastes de ce geste relèvent de l'art médical, lequel commence obligatoirement par une surveillance attentive, compte tenu des risques encourus.

A la ménopause – ménopause, qui est une simple période de la vie génitale de la femme, mais non une maladie, et qui entraîne, certes une réduction importante d'hormones, mais non une « carence » (contrairement à ce qui est souvent dit ou écrit) – la prescription de la "pilule" est faite jusqu’ici dans deux perspectives différentes : la première qui peut être considérée comme « de confort » vise à réduire les désagréments physiologiques inhérents à cette période (sécheresse de la peau et de la muqueuse vaginale, bouffées de chaleur...), la seconde à visée thérapeutique préventive pour réduire l'incidence des accidents cérébro ou cardio-vasculaires et celle de l'ostéoporose. On sait que ces accidents entraînent une morbidité et une mortalité importantes chez les femmes et que les œstrogènes ont été considérés pendant de nombreuses années, par la majorité du corps médical, notamment en France, comme des médicaments efficaces dans la prévention de ces affections.

Il faut bien voir que, dans l'un et l'autre cas : anti-conception ou ménopause, la prescription en cause qui est faite à une personne « non-malade » entraîne dans l'organisme féminin un excès de produit (avec les conséquences recherchées mais aussi avec des conséquences indésirables. Au sens strict du terme, la femme « sous œstro-progestatifs » présente, pendant la durée de la prescription, non pas un « nouvel » équilibre (comme il est souvent écrit à tort), mais un déséquilibre hormonal, sans parler des séquelles occultes toujours possibles, séquelles qui, en théorie tout au moins, ne peuvent jamais être considérées comme nulles ou insignifiantes. En effet, un cancer résulte le plus souvent, non pas d'une agression forte et unique, mais de « petites » agressions répétées qui, en détériorant insidieusement les éléments sensibles du noyau cellulaire, entraînent avec le temps le processus de cancérisation.

À ce sujet, on se rend compte maintenant que les faits qui, initialement, avaient paru motiver l'opinion selon laquelle les œstrogènes protégeaient les femmes du risque cardiaque, ne permettaient pas une conclusion aussi assurée qu'elle le fut pendant longtemps. La première constatation était la morbidité cardio-vasculaire chez la femme ménopausée plus importante que celle existant chez l’homme ; la seconde, le fait que l’ablation des ovaires chez les femmes jeunes était associée à une majoration du même risque. Dans le premier cas, la conclusion retenue apparaît aujourd'hui arbitraire. Quant au second cas, il ne peut se comparer à celui de la ménopause puisqu'il s'agit non pas d'un événement physiologique mais d'un phénomène de carence artificielle lié à la mutilation ovarienne.

Certes, les hormones sexuelles utilisées en France à la ménopause, hormones « naturelles » provenant d'urine de jument, sont encore considérées dans notre pays comme moins pathogènes que les hormones synthétiques (présentes de toutes façons dans la pilule anticonceptionnelle). Si cette donnée n'est pas à exclure a priori, il faut néanmoins considérer que les résultats des vastes enquêtes émanant du monde anglo-saxon ne peuvent pas être tenus pour insignifiants. La structure chimique des hormones naturelles et artificielles est, en effet, sinon absolument identique, du moins très voisine. Et, il ne faut surtout pas perdre de vue les deux données pratiques acquises signalées plus haut, preuves «expérimentales » s'il en est de cette action potentiellement cancérogène des œstrogènes naturels : la progestérone de la pilule de la ménopause réduit le risque de cancer du corps l'utérus, les anti-œstrogènes sont efficaces dans le traitement du cancer du sein.

On peut ajouter que le débat scientifique concernant les hormones est considérablement perturbé et obscurci, et par les gigantesques intérêts économiques des laboratoires pharmaceutiques (qui contrôlent largement l'information par l'intermédiaire des journaux, des congrès, des visiteurs médicaux...), et par une certaine idéologie « d'avant-garde » présente dans la presse féminine qui, associant la commisération vouée aux « attardées » qui ne prennent pas de "pilules" et le mirage faustien d'une cure de jouvence, verrait bien toutes les femmes « être aux hormones » à partir de la puberté.

Que l'on ne se méprenne toutefois pas sur ce qui vient d'être écrit : ce n'est pas parce que la ménopause relève de la « nature » qu'elle doit nécessairement être « intouchable ».Comme on le sait, la médecine « passe une partie notable de son temps » à pallier les multiples malfaçons, ratés ou insuffisances de cette nature, voire à tricher avec elle, mais il reste que la manipulation hormonale réalisée par les "pilules" est un geste qui va à l'encontre de la physiologie et, partant, fait courir des risques caractérisés et que ces risques sont même très augmentés par certains facteurs associés. S'agissant notamment de la pilule anticonceptionnelle on sait qu'ils sont représentés particulièrement par le tabagisme (à ce propos diverses études parlent d'association « explosive »), l'obésité, les antécédents familiaux de cancer du sein, d'accidents cérébro et cardio-vasculaires, d'hypercholestérolémie, voire de varices des membres inférieurs.


En conclusion de ce débat sur les rapports entre cancer du sein et pilules à œstrogènes on peut dire schématiquement que l'utilisation de ces pilules comporte :

- un risque théorique indiscutable ;

- un risque pratique de cancérisation et d'accidents vasculaires cérébraux et cardiaques dont l’incidence statistique est assez notable et dont les manifestations sont toujours graves chez les personnes atteintes, voire dramatiques quand elles surviennent chez des femmes jeunes.

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5 - LA PRÉVENTION DU CANCER DU SEIN

Découlant des connaissances exposées précédemment, cette prévention repose avant tout sur diverses mesures prioritaires que sont :

1 - la prise de conscience par tous que les œstrogènes susceptibles d'être prescrits à une femme et consommés par elle à partir de la puberté sont des substances extrêmement puissantes dont le maniement appelle la plus grande prudence compte tenu des risques encourus, risques dont la juste appréciation est et restera toujours incertaine.

Les indications d'ordre strictement « médical » de ces substances (hors cas de carence) sont en définitive peu nombreuses...; par contre, dans ce domaine particulier, les indications d'ordre « social », peuvent être diverses suivant l'appréciation et les orientations philosophiques de ce « travailleur social » qu'est aussi le médecin. En remarquant, de plus, que la frontière est bien sûr imprécise entre ces deux perspectives qui se chevauchent perpétuellement.

L'indication strictement « médicale » des œstrogènes dans une perspective contraceptive ne connaît qu'une raison : la déficience mentale d'une personne en période d'activité sexuelle pour que, dans son irresponsabilité, lui soient évités grossesses indésirables et avortements provoqués.

En ce qui concerne la ménopause deux indications « médicales » de la "pilule" étaient jusqu'ici tout à fait « valables » étant donné nos connaissances en la matière : la prévention des accidents vasculaires et la prévention de l'ostéoporose. On peut considérer aujourd'hui que la première n’est plus de mise compte tenu des données statistiques de plus en plus démonstratives ; quant à la seconde on peut dire qu'elle supporte encore le doute, même si l'on sait dès maintenant que les femmes « privilégiées » – celles qui conservent une certaine activité physique et intellectuelle, qui ont une alimentation convenable, qui ne sont pas victimes des grands toxiques sociaux que sont le tabac, les boissons alcooliques, les produits psychotropes et dont les examens de surveillance osseuse apportent des résultats satisfaisants –  n'ont pas besoin d’œstrogènes pour conserver leur capital osseux. Remarquons que, en dehors d’antécédents héréditaires d’ostéoporose, tous ces « privilèges » sont accessibles à la grande majorité des femmes qui en font le choix.

Restent les indications « sociales » de ces hormones...

Dans une perspective contraceptive, on peut dire que l'indication« sociale » des hormones par un médecin repose uniquement sur l'incapacité d'une patiente (pour des raisons diverses qui peuvent être relatives au partenaire) d'accéder à des moyens contraceptifs dépourvus de risques pour elle.

À la ménopause, l'indication « sociale » des hormones chez une femme est la perspective, toujours discutable mais parfaitement respectable, de la prolongation d’une certaine jeunesse (comme peut l’être une intervention à visée purement esthétique).

Dans l'un et l'autre cas, le médecin peut  légitimement y apporter sa collaboration active si, après lui, la personne est parfaitement consciente des risques encourus par sa prescription ; il peut aussi légitimement refuser d'y apporter son concours.

2 - les données concernant l'alimentation

En matière des cancers en général ces données sont diverses (voir "la prévention des cancers" sur ce même site). Pour le cancer du sein, celles que suggèrent particulièrement les principaux travaux statistiques sont :
- la réduction des aliments riches en matières grasses (surtout en matières grasses d'origine animale, à l'exception de celles des poissons, particulièrement recommandées) ;
- la réduction et la variété des apports alimentaires (toujours par rapport à la tendance habituelle)

3 - la consommation quasi-exclusive des boissons sans alcool.

L'alcool est un toxique de puissance « moyenne » dont la prohibition absolue n'est pas justifiée chez l'adulte sain, mais dont l'usage appelle toujours une grande circonspection. Une boisson telle que le vin, par exemple, qui contient 12 à 13 % de son volume en alcool éthylique - soit 15 gr d'alcool pur par verre - ne doit donner lieu qu'à une consommation non habituelle et très réduite, d'une part pour que l'alcoolémie résultant de l'absorption ne dépasse pas 0,20 gr/litre, d'autre part pour éviter le phénomène redoutable de l'accoutumance.

Compte tenu de ces données, il faut considérer que la seule justification d'user - occasionnellement et en faible  quantité - d'une boisson contenant de l'alcool, est, en définitive, une considération d'ordre esthétique quand cette boisson, à l'occasion d'un repas « de qualité », est susceptible d'apporter un plaisir d'ordre gustatif.

En effet, contrairement à ce qu'il est volontiers écrit ici ou là, il n'y pas d'indication "médicale" à la recommandation de vin. Certes, une petite quantité d'alcool est susceptible de se comporter comme un substance protégeant de l'athérosclérose mais, vis-à-vis du tissu nerveux, tissu bien plus précieux encore que la paroi des artères, l'alcool se comporte toujours comme un élément potentiellement néfaste. Quant aux éléments utiles contenus dans le vin, tels les flavonoïdes ou certains minéraux, ils sont largement apportés par l'alimentation habituelle comportant céréales, légumes et fruits.

4 – l’activité physique semble avoir une action préventive concernant le cancer du sein (d’après l’étude E3N initiée par l’INSERM entre 1990 et 2002 et menée sur près de 100 000 femmes affiliées à la MGEN (Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale).

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6 - L'APPRÉCIATION DU RISQUE GÉNÉTIQUE

Il existe actuellement, dans certains centres, des consultations destinées à évaluer, à l'aide de tests, le risque cancérologique d'ordre génétique, particulièrement pour le cancer du sein

Dans la population générale les examens en questionne ne se justifient pas, compte tenu du faible niveau de risque (pour la plupart des cancers), du coût important des tests utilisés et de l'angoisse qu'ils peuvent susciter.

Par contre, dans les familles où le risque héréditaire semble exister, cette recherche permet de rassurer certains membres en excluant pour eux ce risque génétique et de conseiller, pour les autres, un suivi médical renforcé.

Il faut savoir qu'à l'heure actuelle l'établissement d'un risque ou d'une absence de risque génétique pose aux médecins des problèmes multiples et complexes, notamment pour le cancer du sein familial. La mammectomie bilatérale (ablation des deux seins), volontiers pratiquée dans un but préventif aux États-Unis, reste exceptionnelle en France et rare dans l'ensemble de l'Europe. Elle demeure très discutée dans la mesure où la mutilation est importante et le bénéfice tout à fait incertain. Il apparaît, en effet, que 10 à 20 % des femmes (recensées dans les familles porteuses de gènes néfastes) atteignent 70 ans sans avoir développé ce cancer.

Il reste que l'évaluation statistique du risque de cancer, à partir des données génétiques, n'est pas très satisfaisante dans l'état actuel de nos connaissances. Elle trouvera sa pleine justification lorsqu'on pourra éviter l'apparition de ces tumeurs par une chimiothérapie ou une immunothérapie préventives, techniques du futur encore balbutiantes. À ce propos, le tamoxifène, produit anti-œstrogène utilisé dans le traitement du cancer du sein, semble efficace en matière de prévention chez les personnes à  risques, selon une étude menée récemment aux Etats-Unis. Néanmoins, l'hypothèse d'un risque associé de cancer du corps de l'utérus et d'embolies pulmonaires a fait douter jusqu'ici, en France notamment, du bien-fondé de son utilisation dans une perspective préventive.

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7 - LE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN

Les recommandations actuelles sont les suivantes :

- chez les femmes – ne présentant pas de risque héréditaire et n'ayant pas utilisé d'œstrogènes – la surveillance basée sur l'auto-examen, un examen clinique annuel et une mammographie (tous les 2 à 3 ans) est recommandée à partir de 50 ans ;

- lorsqu'il existe des antécédents familiaux ou certains des facteurs de risques signalés plus haut, notamment l'utilisation de la pilule anticonceptionnelle, cette surveillance est recommandée à partir de 30 ans.

 

En ce qui concerne l'auto-examen des seins pour la recherche d'une grosseur anormale il s'effectue de la manière suivante :

- tout d'abord, torse nu devant une glace, la femme apprécie la forme de ses seins et leur symétrie ainsi que l'aspect du mamelon qui ne doit pas être rétracté, ni présenter croutelle ou eczéma. Par ailleurs, il ne doit y avoir aucun écoulement spontané ou à la pression ;

- ensuite, en position allongée sur un lit, avec un coussin sous les épaules, elle effectue de petits mouvements circulaires sur toute la surface du sein en ayant bien soin de palper avec la main bien à plat. Le sein gauche est palpé avec la main droite, le sein droit avec la main gauche.

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CONCLUSION

A propos du cancer du sein – comme de beaucoup d'autres cancers – il n'est pas exact de dire que « nous ignorons tout des causes »... Par ailleurs, il est assez illusoire d'espérer une découverte qui en bouleverse le pronostic...

Ce dire et cet espoir relèvent d'une erreur fondamentale, celle qui consiste à penser que les cancers sont dus à une cause. Certes, on peut trouver un dénominateur commun à tous les cancers sous la forme d'une certaine lésion cellulaire mais, dans une perspective qui se veut pragmatique, il ne s'agit pas là d'une « cause ».

Il faut considérer au contraire que le cancer du sein, comme la plupart des autres cancers, relève le plus souvent de causes diverses représentées par des agents d'agression des cellules, agents d'ordre physique, chimique ou viral. Ces agents concrets, à la base du processus de cancérisation, peuvent être liés à l'environnement en pénétrant dans l'organisme soit à l'occasion d'un acte délibéré de thérapeutique ou de convenance personnelle, soit de façon involontaire. Ils peuvent aussi être synthétisés à l'intérieur même de l'organisme, comme peuvent l'être les œstrogènes secrétés par les ovaires, avec éventuellement l'intervention de substances étrangères.

Ce qui est acquis :
La plupart des cancers du sein relèvent d'un déséquilibre hormonal où les œstrogènes (œstrogènes endogènes propres à la femme /ou œstrogènes exogènes utilisés soit dans certaines affections, soit dans une perspective de contraception, ou lors de la ménopause...) jouent un rôle primordial.

Le statut hormonal en cause dépend aussi, bien entendu, des événements de la vie génitale de la femme (grossesses ou non-grossesses, lactation ou non-lactation, interruptions de grossesses éventuelles...).

Ce qui est probable :
Si l'augmentation du nombre des cancers du sein constatée depuis un certain nombre d'années peut relever de divers facteurs étiologiques il est très probable que les "pilules" anticonceptionnelles ou administrées à la  ménopause représentent un de ces facteurs et il n'est pas illogique de penser qu'il en représente même l'élément essentiel, surtout chez les femmes qui, dans la période actuelle, « sont inondées d'hormones dès leur plus jeune âge » selon l'expression du Pr H. Joyeux.

Le cancer du sein est – et restera sans doute pendant longtemps – une affection grave... Certes, un certain progrès dans nos connaissances ou dans le traitement de ce cancer ne manquera pas d'intervenir mais il est peu prévisible qu'il modifie notablement, à court ou à moyen terme, le pronostic global de la maladie.

C'est de la mise en application des connaissances acquises concernant les causes sûres ou probables du cancer du sein, mise en application qui s'avère dès maintenant à la portée de la grande majorité des femmes, qu'il faut attendre une diminution du nombre de ces cancers.

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---------------------------------------------------------------------Dr A. Gaillard – Médecin honoraire du CHU de Nantes – juillet 2009

 

Sur ce sujet de « La prévention du cancer du sein », nous vous recommandons de consulter aussi le site Web :

- de la Fédération des Centres de lutte contre le cancer

- de la Ligue contre le cancer  ou plus précisément de la page consacrée au cancer du sein : www.cancer-sein.fr